Primena opioida u otklanjanju kancerskog bola (Lekovi u onkologiji)

Prema jačini delovanja opioidi dele se na slabe i jake. Slabi opioidi imaju gornju granicu efikasnosti i za njih postoji maksimalna dnevna doza koja se može primeniti i koriste se za bolove na numeričkoj skali (NS) od 5 do 6. Jaki opioidi nemaju maksimalnu dnevnu dozu i koriste se za jake bolove, na NS preko 6. Preporučuje se da unos opioidnih analgetika bude peroralnim putem, dok se transdermalnim, supkutanim i intravenskim putem opioidni analgetici primenjuju kod nemogućnosti peroralnog unosa.  Epiduralna i intratekalna primena se preporučuje samo ukoliko su opioidi delotvorni, ali je doza takva da dovodi do nastanka nuspojava uprkos rotaciji i optimalnoj upotrebi adjuvantnih analgetika. Bukalna, sublingvalna i intranazalna primena koristi se kod brzodelujućih formulacija opioidnih analgetika, da bi se omogućila analgezija za proboj bola. Preporučuje se uzimanje opioida ‘’po satnici’’, odnosno u tačno određeno vreme bez preskakanja doze, dok je terapiju potrebno titrirati prema potrebama pacijenta. Ukoliko je kontrola bola loša i postoje neprihvatljive opioidne nuspojave potrebno je izvršiti rotaciju opioida (zamenu jednog jakog opioida drugim jakim opioidom).

Kod bolesnika sa stabilnom jačinom bola preporučuje se transdermalna primena opioida. Transdermalnim putem primenjuju se fentanil flasteri, pri čemu je fentanil jak opioid i nema maksimalnu dnevnu dozu. Flasteri se menjaju na svakih 72h, pri čemu je za početak delovanja leka potrebno da prođe najmanje 12h i u tom periodu se uz flaster moraju uzimati drugi lekovi za otklanjanje umereno jakog ili jakog bola (npr. morfin). Flaster se koristi za dugotrajnu kontrolu bola i ne preporučuje se upotreba flastera po potrebi. U poređenju sa drugim opioidima, flaster fentanila ređe izaziva mučninu, povraćanje, zatvor i ošamućenost. Moguće je kombinovati flastere različite jačine, u tom slučaju se flasteri lepe u isto vreme, na isto mesto na koži, jedan pored drugog.

Smanjenje analgetičkog efekta opioida posle ponavljanih davanja odeđene doze leka naziva se tolerancija. Potreba da se doza analgetika poveća najčešće je rezultat pojačanja bola. Tolerancija na analgetički efekat opioida može da se prevaziđe prelaskom sa slabog na jak opioid ili povećanjem doze jakog opioida, kao i prelaskom sa jednog jakog opioida na drugi (tzv. rotacija opioida).

Neželjena dejstva opioida dobro su poznata (opstipacija, muka i povraćanje, retencija urina, pruritus i toksično delovanje na CNS) i mogu da se spreče i kontrolišu. Na većinu neželjenih dejstava razvija se tolerancija i ona se spontano povlače tokom vremena. Nekada smanjenje doze smanjuje incidenciju i/ili težinu neželjenih efekata. Ovo se može postići primenom koanalgetika ili alternativnim pristupom, kao što je blokada nerava ili radioterapija. Ostale strategije obuhvataju kontinualnu primenu antiemetika, laksativa (jer je opstipacija trajno neželjeno dejstvo), sedativa… Kako neki neželjeni efekti mogu biti izazvani akumulacijom toksičnih metabolita, rotacijom opioida i/ili promenom puta primene lekova omogućuje se analgezija bez pojave neželjenih efekata. Depresija disanja je potencijalno fatalno neželjeno dejstvo opioida, ali se na ovaj efekat brzo razvija tolerancija. Osim toga, bol se suprotstavlja depresornom efektu opioida na disanje.

Opioidni analgetici registrovani u Republici Srbiji koji se koriste u terapiji hroničnog bola su tramadol, morfin, hidromorfon, fentanil, metadon (nije preporučljiv) i tapentadol.

Literatura:

http://www.onk.ns.ac.rs/pdf/MZRS-VodicZaDijagnostikovanjeiLecenjeHronicnogBolaMaligneEtiologije.pdf

www.ncrc.ac.rs/wp-content/uploads/2014/08/Naj%C4%8De%C5%A1%C4%87a-pitanja-vezana-za-fentanil-flaster-.pdf

Management of cancer pain: ESMO Clinical Practice Guidelines. Ripamonti CI, Santini D, Maranzano E, Berti M, Roila F. Ann Oncol. 2012 Oct. 23 Suppl 7.