Nefroblastom (Dečiji tumori)

Uvod i definicija 

Nefroblastom je četvrti najčešći maligni tumor dečijeg doba. On nastaje malignom neoplazijom primitivnih metanefričkih blastoma.  Poznat je i pod nazivom Wilmsov tumor po nemačkom hirurgu koji ga je prvi opisao.

Epidemiologija

Najčešće se javlja kod dece od 2 do 5 godina, a u 95% pacijenata se javlja pre 10. godine života. Incidenca ovog tumora je 8 slučajeva na milion dece mlađe od 15 godina. U 10% slučajeva tumor je bilateralan, bilo u isto vreme (sinhrono) ili u jednom pa u drugom bubregu (metahrono).

Porodični nefroblastom se javlja u 1,5% (pacijenti su mlađeg životnog doba sa često multifokalnim tumorima)

Patogeneza i faktori rizika

Wilmsov tumor nastaje usled mutacija u genima koji kontrolišu razvoj genitourinarnog trakta, i zbog toga često se javlja udružen sa anomalijama poput kriptorhizma (nespušteni testisi), hipospadije, epispadije i potkovičastih bubrega, kao i uz razne sindrome.

Od sindroma uz koje je udružen nefroblastom najpoznatiji su:

  1. WAGR ( Wilmsov tumor, aniridija, genitalne abnormalnosti i mentalna retardacija)

  2. Denis-Draš sindrom (nefroblastom, pseudohermafroditizam, glomerulonefritisi)

  3. Beckwith-Wiedemann (jedan od sindroma koji izazivaju makrosomiju)

Klinička prezentacija i diferencijalna dijagnoza 

U velikom broju slučajeva kod ove dece, roditelji primete tvrdu abdominalnu masu, koja je najčešće unilateralna, čvrsta i nije osetljiva na dodir. U nekim slučajevima ova masa može biti toliko velika da prelazi srednju abdominalnu liniju, a sam tumor može narasti i do male karlice.

Većina simtoma nastaje usled kompresivnog dejstva tumora,
od simptoma najznačajniji su: abdominalna masa, hematurija, mučnina, povraćanje, konstipacija, gubitak apetita, groznica nepoznatog porekla, varikocela (usled pritiskanja renalne vene), hipertenzija (usled pritiskanja renalne arterije), simptomi udruženih sindroma.

Diferencijalna dijagnoza:

Klasifikacija, histologija i molekularna patologija

Makroskopski, nefroblastom se obično javlja kao velika, jednostrana, dobro ograničena masa, u 10% slučajeva ovaj tumor je bilateralan u vreme dijagnoze. U preseku, tumor je mek, homogene građe, bež do sive boje sa povremenim fokusima krvarenja, cisti i nekroze.

Histološka slika se klasično opisuje kao trofazna, jer ovaj tumor sačinjavaju blastemske, stomalne i epitelne ćelije, i taj ćelijski diverzitet je jedna od bitnih karakteristika ovog tumora.

Od histoloških karakteristika značajno je prisustvo anaplazije koje je samo po sebi loš prediktor. Pored prisustva anaplazije značajna je dominacija određene komponente tumora, kao i rezultati imunohistohemijske anaalize preparata ovog tumora iz regionalnih centara za ovaj tumor.

 

Terapija

Poslednjih nekoliko decenija postignuti su značajni napredci u terapiji ovog tumora, stopa izlečenja je skočila sa oko 30% na nešto preko 90%, što čini jedan od većih uspeha u pedijatrijskoj onkologiji).

Terapija ovog tumora zasniva se na hirurškoj resekciji nakon koje se vrši hirurški stejdžing kojim se dalje vodi terapija.

Stage I

Tumor je ograničen na bubreg i kompletno uklonjen. Renalna kapsula je intaktna i tumor nije rupturirao prilikom operacije. Tumor nije urastao u bubrežnu karciju.

Stage II

Tumor je probio kapsulu, ali je kompletno uklonjen. Bubrežna karlica je zahvaćena ili su infiltrisani ekstra renalni krvni sudovi ili oni sadrže tumorske trombe.

Stage III

Rezidualna ne hematogena tumorska masa ograničena na abdomen: zahvaćeni limfni čvorovi, peritonealni implanti, tumor izvan operativne margine bilo makroskopske ili mikroskopske, tumor nije u potpunosti uklonjen.

Stage IV

Hematogene metastaze u plućima, jetri, kostima, mozgu itd.

Stage V

Oba bubrega zahvaćena tumorom u vreme dijagnoze

1. Stage I i II: hemioterapija i nefrektomija (parcijalna ili radikalna)

2. Stage III i IV: hemioterapija, hirurgija (radikalna nefrektomija) i radioterapija.

Od citostatika najčešće se koriste vinkristin, daktinomicin, doksorubicin.

Nakon terapije, neophodni su redovni pregledi, zbog mogućeg ponovnog javljanja tumora i eventualno prisutnih metastaza, naročito u plućnom tkivu.

Prognoza

Prognoza je značajno poboljšana poslednjih decenija uz bolje poznavanje patogeneze i uz primenu citostatika. U glavne prognostičke faktore spadaju starost pri dijagnozi, stejdž tumora, histološka slika (predominacija određenih komponenti tumora i stepen ćelijske anaplazije).Visok stepen ćeliske anaplazije je loš prognostički znak čak i kod tumora koji su ograničeni na bubreg.

Stage I: 95% preživljavanje.

Stage II: 91% preživljavanje.

Stage III: 91% preživljavanje.

Stage IV: 81% preživljavanje.

• Prognoza je bolja za pacijene mlađe od 2 godine.

Sa povećanim preživljavanjem pacijenata sa nefroblastomom primećeno je da oni u daljem životu imaju predispoziciju za razvoj drugih primarnih tumora, kao što su meko-tkivni sarkomi, leukemije, limfomi, karcinom dojke i drugi. Dok je veća učestalost nekih od ovih tumora povezana sa istim mutacijama koje izazivaju nefroblastom, drugi su posledica terapije, tako da većina ovih drugih tumora nastaje u polju koje je prethodno ozračeno. Zbog toga se radiaciona terapija koristi samo u slučajevima kada se smatra neophodnom i kada se proceni da je veći benefit od njene koristi od potencijalne štete, ovo važi za sve dečije tumore.