Neuroblastom (Dečiji tumori)

Uvod

Neuroblastom je tumor koji potiče od postganglijskog simpatičkog neurona lokalizovanog u srži nadbubrežne žlezde ili ganglionu simpatičkog lanca nervnog sistema. Tumor je često prisutan još na rođenju ali ostaje neotkriven sve dok dete kasnije tokom života ne razvije simptome bolesti. Neuroblastom je u najvećem broju slučajeva tumor dečijeg doba. Izuzeci su naravno mogući ali izuzetno retki.

Epidemiologija

Neuroblastom je treći po čestalosti tumor dečijeg doba, odmah iza leukemija i tumora mozga. Čini 8-10% svih solidnih tumora koji se javljaju kod dece. Nema značajnijih razlika u učestalosti javljanja izmedju dečaka i devojčica (1:1,3). Čak 75% svih novootkrivenih slučajeva beleži se u uzrastu do 5 godina. Mogućnost otkrivanja ovog tumora u ranim stadijumima razvoja ploda pomoću ultrazvuka postoji ali je mala. Tumor se može javiti u vidu sporadičnih slučajeva ali postoje i familijarne forme. U oba slučaja postoje pouzdani dokazi da u osnovi leži poremećaj na nivou gena.

Klinička prezentacija i fizikalni nalaz

Prisustvo različitih simptoma i znakova bolesti je značajno u diferencijalnoj dijagnozi obzirom da tumor može biti lokalizovan na svim onim mestima gde postoje neuroni simpatičkog nervnog sistema. Najčešće se prezentuje masom u trbuhu gde se čak 40% slučajeva javlja u nadbubrežnoj žlezdi. Tek četvrtina novootkrivenih slučajeva je lokalizovana na nekom drugom mestu u trbuhu. Tumor je u 15% slučajeva lokalizovan u grudnom košu. Može biti lokalizovan u vratu (5%) ili karlici (5%). Treba napomenuti da se u vrlo malom broju slučajeva (tek oko 1%) može pronaći primarni tumor jer 80% dece u vremenu prezentacije ima zahvaćene regionalne limfne čvorove ili udaljene metastaze u kostnoj srži, jetri ili koži.

Tumorska masa lokalizovana u kičmenoj moždini ili paravertebralno može dati pre svega bol u leđima  ili trbuhu. Usled pritiska na kičmenu moždinu moguća je pojava paraplegije ili retencije urina i stolice.

Tumor lokalizovan u vratu se može ispoljiti kao Hornerov sindrom (ptoza, mioza, anhidroza, prividni enoftalmus) usled zahvaćenosti stelatnog gangliona.

Ukoliko je lokalizovan u grudnom košu mogu se javiti otežano disanje, hronični kašalj ili otežano gutanje.

Metastaze u kostima mogu dati bol koji nije povezan sa prethodnim povređivanjem.

Dijagnoza

Pored dobro uzete anamneze i fizikalnog pregleda u potrazi za tumorskom masom, potrebno je odraditi standardne laboratorijske analize (kompletna krvna slika) i dopunsku biohemijsku analizu. Ovo pre svega podrazumeva detekciju homovanilne (HVA) i vanililmandelične (VMA) kiseline u 24 časovnom urinu. Obe kiseline su razgradni produkti kateholamina, koje inače produkuju simpatički neuroni kao i tumor koji od njih vodi poreklo. Ovaj test je specifičan i deo je dijagnostičkog minimuma jer 90% tumora sekretuje povećane količine kateholamina.

U zavisnosti od kliničke sumnje na lokalizaciju tumora, treba odraditi radiografiju grudnog koša i trbuha kao i ultrazvuk. CT ili MRI treba ciljano uraditi ukoliko je to neophodno za lokalizovanje tumorske mase, njenu resekciju i uzimanje uzorka za patohistološku analizu.

Primenom metoda nuklearne medicine gde se kao radiofarmak koristi 131I-MIBG (meta-jodobenzilgvanidin) treba odraditi snimanje čitavog tela. Tumorske ćelije preuzimaju ovaj radiofarmak pa je ovakva vrsta snimanja korisna u cilju pronalaženja primarnog tumora i udaljenih metastaza.

Ukoliko postoje laboratorijski pokazatelji zahvaćenosti kostne srži sekundarnim depozitima, poput pancitopenije na primer, treba uraditi njenu biopsiju.

Ukoliko je to moguće, treba izvršiti genetsko ispitivanje.

Diferencijalna dijagnoza

U obzir dolaze drugi tumori dečijeg doba poput Vilmsovog tumora bubrega, rabdomiosarkoma i  neuroektodermalnih tumora.

Određivanje stadijuma bolesti

Stadijum bolesti se određuje prema INSS (International Neuroblastoma Staging System), koji se određuje nakon hirurškog uklanjanja tumora.
Takođe postoji i sistem za određivanje stadijuma na osnovu tehnika vizuelizacije, 
International Neuroblastoma Risk Group Staging System (INRGSS).

Terapija

Terapijski pristup zavisi od starosti deteta, stadijuma bolesti i mesta primarnog tumora ukoliko je poznato. Postojanje metastaza i patohistološki nalaz nakon biopsije takođe u značajnoj meri određuju izbor terapije.

·        Hirurgija je rezervisana za manje uznapredovale oblike bolesti.

·        Radioterapija se može primeniti u slučaju neresektabilnog tumora ili onih tumora koji ne reaguju na hemoterapiju.

·        Kombinovana hemoterapija je terapija izbora. Koriste se agensi poput cisplatine, doksorubicina i ciklofosfamida.

·        Autologna transplantacija kostne srži poželjna je kod onih bolesnika kod kojih su izražena neželjena dejstva hemoterapije.

·        Imunomodulatorna terapija (primena kortikosteroida) je još uvek diskutabilna ali može biti korisna u pojedinim slučajevima.

Prognoza

Najznačajniji prognostički faktori su starost, klinički stadijum bolesti  i zahvaćenosti regionalnih limfnih čvorova.

Ukoliko se tumor dijatnostikuje u prvoj godini života prognoza je izuzetno dobra a stopa preživljavanja iznosi čak 90%.

Prvi stadijum bolesti praćen je stopom preživljavanja većom od 95% dok je prognoza kod IV stadijuma znatno lošija i iznosi oko 20%.

Smatra se da je kao posledica hemoterapije, kod dece lečene od neuroblastoma, povećana učestalost javljanja leukemije i mijelodisplastičnig sindroma kasnije tokom života.