Tumori štitaste žlezde (Endokrini sistem i dojka)

Uvod

 

Tumori štitaste žlezde nisu toliko česti. Napretkom i razvojem ultrazvučne dijagnostike, kojom se najčešće postavlja sumnja na tumor štitaste žlezde, sa druge strane se povećao broj novodijagnostikovanih slučajeva. Uprkos tome, maligni tumori štitaste žlezde su retki. Prepoznati su pojedini faktori rizika za pojavom maligne bolesti štitaste žlezde poput zračenja u detinjstvu ili mladosti u predelu glave i vrata, zatim pojava oboljenja u porodici, često u sklopu pojedinih endokrinih sindroma, neadekvatan unos joda i drugi.

 

Epidemiologija

 

Incidencija javljanja je oko 1 na 10 hiljada godišnje a smrtnost, sa izuzetkom pojedinih histoloških tipova izuzetno niska. Bolesnici sa tumorom štitaste žlezde praktično umiru od drugih boesti.

 

Vrste tumora štitaste žlezde

 

Tumori štitaste žlezde mogu biti primarni i sekundarni. Sekundarni tumori odnosno metastaze su uvek maligni ali su oni u štitastoj žlezdi još ređi od primarnih tumora i najčešće su poreklom iz dojke, bubrega ili debelog creva. Primarni tumori mogu biti karcinomi porekla epitela i sarkomi porekla mezenhima. Karcinomi su znatno češći.

 

Histološka podela tumora štitaste žlezde

 

1.     Papilarni karcinom (učestalost od 70%)

2.     Folikularni karcinom (15%), sa Hürthle cell tumorom kao posebnim podtipom

3.     Medularni karcinom (7%)

4.     Anaplastični karcinom (2%)

 

Ostatak čine limfomi za koje se smatra da su posledica dugotrajnog Hašimoto limfocitarnog tiroditisa i retki sarkomi.

 

Klinička prezentacija tumora štitaste žlezde

 

Tumor štitaste žlezde se u najvećem broju slučajeva manifestuje kao nodus (čvor) na vratu koji se danas, obzirom na dostupnost, češće dijagnostikuje ultrazvukom nego fizikalnim pregledom jer čvor mora biti veći od 1cm u promeru da bi se napipao. Klinički značaj čvora u štitastoj žlezdi ogleda se upravo u tome, da se se isključi maligna bolest štitaste žlezde.

 

U daljoj evaluaciji čvora štitaste žlezde koristi se aspiraciona biopsija tankom iglom (eng. Fine-needle Aspiration  /FNA/) koja je bezbedna, brza i jeftina. Ona uprkos tome ima određene  tehničke nedostake od kojih treba istaći da se dijagnoza folikularnog karcinoma na osnovu citološkog nalaza ne može sa sigurnošću postaviti pa histopatološki nalaz, najčešće postoperativno, predstavlja i dalje zlatni standard u postavljanju definitivne dijagnoze. Dok histopatološki nalaz predstavlja jedini način razlikovanja folikularnog adenoma i karcinoma, na patohistološkom preparatu papilarnog karcinoma mogu se uočiti laminarne strukture koje sadrže kalcijum i nazivaju se psamomska tela koja su jako specifična za ovaj karcinom.

 

Ukoliko je tumor veliki, može se manifestovati kompresivnim sindromom gde usled pritiska na traheju dolazi do otežanog disanja, na jednjak do otežanog gutanja a na živac koji inervriše glasne žice do promuklosti.

 

 

Aspiraciona biopsija tankom iglom

 

Tumor markeri

 

Trebalo bi istaći da je primer medularnog karcinoma, koji se najčešće javlja sporadično (na familijarnu formu treba sumnjati ukoliko je reč o multiplom tumoru), jedan od retkih primera tumora u humanoj medicini gde je kalcitonin, peptidni hormon kojeg produkuju parafolikularne C-ćelije od kojih tumor potiče, pouzdan tumor marker, pa se već sa višestrukim povećanjem koncentracije ovog hormona u krvi može sa relativno velikom sigurnošću postaviti dijagnoza medularnog karcinoma štitaste žlezde.

 

Zbog sklonosti pojave medularnog karcinoma štitaste žlezde u okviru familijarnih formi i sindroma, kod postojanja medularnog karcinoma treba isključiti feohromocitom, merenjem kateholamina u 24h urinu kao i hiperplaziju odnosno adenom paratiroidnih žlezda određivanjem nivoa kalcijuma i parathormona u krvi.

Nasledni oblici medularnog karcinoma povezani su sa mutacijom u RET genu.

 

Tireoglobulin kojeg produkuju folikularne ćelije štitaste žlezde može ukazivati na tumor štitaste žlezde ali je praktično neupotrebljiv u postavljanju sumnje na rekurentni tumor nakon što je učinjeno totalko hirurško uklanjanje štitaste žlezde (tiroidektomija)

 

Pored specifičnog izgleda na ultrazvuku, dijagnozu tumora možemo postaviti pomoću metoda nuklearne medicine. Reč je o scintigrafskom snimanju pomoću radioaktivnog joda ili tehnecijuma. Imajući u vidu da je tkivo štitaste žlezde jedino u ljudskom organizmu koje vezuje jod, snimanje nakon vezivanja radioaktivnog joda može poslužiti i u detektovanju udaljenih metastaza ili rekurentnih slučajeva tumora.

Terapija

Postoji više modaliteta lečenja tumora štitaste žlezde među kojima hirurgija danas još uvek zauzima prvo mesto. Jedina dilema koja se postavlja među hirurzima je da li treba otkloniti samo jedan režanj odnosno načiniti lobektomiju ili otkloniti štitastu žlezdu u celosti (totalna tiroidektomija). Svaki od pristupa ima svoje prednosti i mane ali se hirurgija danas u pojedinim slučajevima svakako može dopuniti terapijom radioaktivnim jodom ili radioterapijom.

 

Pacijentima  kojima je štitasta žlezda uklonjena u celosti je neophodna doživotna supstitucija tiroidnim hormonima. Ponekad je zbog toga što se sa štitastom uklanjaju paraštitaste žlezde neophodna i supstitucija kalcijumom.

 

Prognoza

 

Obzirom da današnje studije ukazuju na to da rizik za pojavom maligne bolesti štitaste žlezde opada sa godinama starosti, bolesnici sa tumorom štitaste žlezde su najčešće mlade i vitalne osobe koje dobro podnose operaciju i dalji tretman pa je prognoza jako dobra i povoljna, pogotovo u slučaju papilarnog karcinoma koji je i najčešći.

 

Primenom posebnih uređaja tokom operacija umanjuje se šansa za povređivanjem nerva koji inerviše glasne žice pa se osim u slučaju velikih tumora ovaj nerv jako retko povređuje a promuklost se kao komplikacija izuzetno retko javja.

 

Na kraju, sve do sada navedeno ipak ne važi za anaplastični karcinom koji se na svu sreću izuzetno retko javlja. Prognoza je u njegovom slučaju nažalost jako loša jer se, osim toga što ga karakteriše izuzetno brz infiltrativni rast u okolne strukture vrata, češće javlja kod starih osoba koje uz to boluju i leče se od drugih hroničnih bolesti.