Karcinom jednjaka (Gastrointestinalni trakt i jetra)

Jednjak ili ezofagus (lat. oesophagus) je mišićno sluzokožni organ cevastog oblika koji pripada sistemu organa za varenje. Uloga jednjaka je transport hrane od ždrela do želuca, dok je sekretorna uloga minimalna. Jednjak se nalazi u zadnjem medijastinumu iza traheje i levog glavnog bronha. Zid je izgrađen od četiri sloja:
  1. Mukoza (sluznica) - unutrašnji sloj sačinjen od pločasto-slojevitog epitela bez orožavanja, vezivnog tkiva i glatkih mišićnih ćelija
  2. Submukoza
  3. Mišićni sloj- gornja 1/3 poprečno prugasti mišići, donje 2/3 glatki mišići
  4. Adventicija

Karcinom predstavlja najčešći maligni tumor jednjaka koji pokazuje tendenciju ka brzom širenju, zahvatanju organa medijastinuma i metastaziranju u udaljene organe, čija je prognoza veoma ozbiljna, bez obzira na sve dostupne terapijske mogućnosti. Limfomi, leiomiosarkom i drugi se retko javljaju.

Epidemiologija
Epidemiološki podaci pokazuju da je učestalost pojave karcinoma jednjaka u porastu. Češće se javlja kod muškaraca nego kod žena (5-7 puta), kod osoba starijih od 60 godina, te osoba nižeg socio-ekonomskog statusa. Incidencija je u različitim zemljama sveta varijabilna, pa tako u zemljama Dalekog istoka prelazi 100/100 000 stanovnika, dok Srbija spada u nisko rizična područja sa učestalošću od 6/100 000. 

Karcinom jednjaka zauzima treće mesto među malignim neoplazmama gastrointesinalnog trakta, iza karcinoma debelog creva i želuca.

Klasifikacija
Na osnovu histološke slike razlikujemo dva osnovna tipa karcinoma jednjaka:
   1Planocelularni karcinom (90-95%)  vodi poreklo od pločasto-slojevitog epitela pa tako može nastati u bilo kom delu jednjaka, a najčešće u srednjoj trećini. Ovaj tip karcionma češće je javlja u delovima Azije i Južne Amerike, takođe učestaliji je u crnoj populaciji. Prekomerni unos alkohola i pušenje najznačajniji su etiološki faktori za nastanak ovog karcinoma.Drugi etiološki faktori su ingestija karcinogena, nedostatak vitamina, hronična inflamacija, infekcija HPV virusom, Plummer Vinsonov sindrom, ahalazija.
   2Adenokarcinom vodi poreklo od žlezdanog epitela i razvija se gotovo isključivo u distalnoj trećini jednjaka. Ovaj tip karcinoma se 4 puta češće javlja u beloj populaciji. Glavni faktor rizika predstavlja gastroezofagealna refluksna bolest (GERB) i hronična inflamacija. Većina adenokarcinoma nastaje na terenu Barrettove metaplazije. Adenokarcinom distalne trećine jednjaka teško je razlikovati od adenokarcinoma kardije koji se proširio na jednjak.

Klinička slika
U ranoj fazi karcinom jednjaka može biti asimptomatski, kada se lumen suzi na manje od 14 mm često se javlja disfagija.
Disfagija je glavni i najraniji simptom, definiše se kao subjektivni osećaj otežanog gutanja, jače izražen prilikom uzimanja čvrste hrane, a kako bolest progredira i kod uzimanja kašaste hrane, pa i same tečnosti.
   - Odinofagija – osećaj bolnog gutanja
   - Gubitak težine
   - Promuklost – usled pritiska tumorske mase na n. laryngeus recurrens
   - Povraćanje krvi i nesvarene hrane
   - Bol u grudima
   - Plućni simptomi (kašalj) – ukazuju na stvornu ezofagotrahealnu fistulu

Metastaze najčešće daje u pluća i jetru, ali se mogu javiti i u udaljenim organima (bubreg, nadbubreg, kost srce, mozak, peritoneum).

Kako se postavlja dijagnoza karcinoma jednjaka?
Dijagnostički postupak počinje anamnezom i fizikalnim pregledom, pri čemu se na osnovu simptoma može posumnjati na karcinom, a zatim se primenjuju dopunska ispitivanja:
      1. Laboratorijska ispitivanja
      2. Radiološki pregled jednjaka barijumskim kontrastnim sredstvom (Ezofagografija) otkriva mesto infiltracije, dužinu zahvaćenog segmenta, širinu preostalog lumena.
      3. Rtg pluća i medijastinuma otkiva prisustvo eventualnih metastaza u plućima, fistulama i dr.
      4. Endoskopski pregled jednjaka predstavlja zlatni stndard u postavljanju dijagnoze i osim toga što makroskopski potvrđuje prisustvo tumora, omogućava uzimanje         materijala za citološku i histološku analizu.
      5. Endoskopski ultrazvuk (EUS) koristi se za određivanje dubine invazije tumora i zahvaćenosti regionalnih limfnih nodusa.
      6. CT se koristi kada ne možemo da odradimo EUS
**NMR nema prednosti nad CT dijagnostikom
      7. Pozitronska emisiona tomografija (PET) koristi se za određivanje stadijuma (engl. staging)

Prognoza
Prognoza najviše zavisi od stadijuma, ali je konačno preživljavanje loše (petogodišnje <5%) jer se većina tumora otkrije tek u uznapredovaloj fazi. Preživljavanje bolesnika kod kojih je karcinom ograničen na sluznicu iznosi 80%, 50% ako je zahvaćena submukoza, 20% u slučaju zahvatanja lamine muscularis mucosae, 7% kada su zahvaćene pridružene strukture, a samo 3% kada postoje udaljene metastaze.

Terapija

Lečenje zavisi od veličine, lokalizacije i stadijuma.
   Bolesnici sa stadijumom 0, I i II dobro reaguju na hiruršku resekciju, dok primena hemioterapije i radioterapije ne pruža dodatnu korist.
   Bolesnici sa stadijumom II i III leče se hirurškom resekcijom kojoj prethodi primena radioterapije i hemioterapije. Cilj je preoperativno smanjiti veličinu tumora.
   Bolesnici sa stadijumom IV nisu pogodni za operativno lečenje, te se kod njih primenjuju palijativne mere.

   Radioterapija je kontraindikovana kod bolesnika sa ezofagotrahealnom fistulom, jer smanjenje tumora povećava fistulu, a time se povećva rizik od aspiracije. Slično se dešava i kod dobro vaskularizovanih tumora gde nakon smanjenja tumorske mase može doći do krvarenja.
Ostale nus pojave radioterapije su mučnina, povraćanje, anoreksija, umor, strikure, radijacioni perikarditis i druge.
   Hemioterapija kao samostalna terapijska mera dovodi do smanjenja tumora za >50% kod 10-40% bolesnika. Terapijski odgovor je nepotpun i privremen. Najčeće se koristi kombinacija citostatika cisplatine i 5-fluorouracila.  Nije zabeležena prednost jednog citostatika nad drugim, te se mogu primenjivati i bleomicin, metotreksat, mitomicin, doksorubicin, vindezin i drugi.
   Palijativne more za cilj imaju smanjenje opsturkcije, u tolikoj meri da omoguće per os ishranu.

Kako se gotovi svi karcinomi jednjaka završavaju fatalnim ishodom, terapija ima za cilj suzbijanje bolova i nemogućnosti gutanja, bolesnicima su ponekad potrebne i visoke doze opioida za suzbijanje bolova.

Eksterni linkovi