Maligni tumori endokrinog pankreasa (Endokrini sistem i dojka)

Tumori endokrinog pankreasa su ređi od tumora egzokrinog pankreasa, a kada se jave imaju bolje prognozu nego tumori egzokrinog pankreasa

Patogeneza

Tumori endokrinog pankreasa su skup razlicitih tipova  tumorskih ćelija koje se nazivaju pankreasnim neuroendokrinim tumorima. Ovi tumori potiču iz ćelija ostrvaca pankreasa. Iako mogu biti slični ili identični u histološkom pogledu karcinoidnim tumorima gastrointestinalnog trakta, pokazuju razlike u odgovoru na terapeutska sredstva pa ih treba tretirati i istražiti kao poseban entitet. Većina tumora endokrinih celija pankreasa su sporadični, ali neki se javljaju kao deo autozomno- dominantne multiple endokrine neoplazije tipa 1 (MEN-1), naslednog sindroma koji se sastoji od tumora prednje hipofize, paratiroidne zlezde I endokrinog pankreasa, a koji nastaje zbog inaktivacije tumor supresor gena. Kada je deo MEN-1 sindroma , moze postojati više tumora pankreasa.

Ovi  tumori mogu biti ili funkcionalni (proizvode jedan ili više aktivnih hormona) ili nefunkcionalni. U funkcionalne tumore, spadaju:
Gastrinom.
Insulinom.
Glukagonom.
Somatostatinom.
Vipom.

Većina tumora ćelija ostrvaca su funkcionalni, ali oko 15% su nefunkcionalne, sa slicnim karakteristikama egzokrinih adenokarcinoma pankreasa. Zbog prisustva nekoliko tipova ćelija ostrvaca pankreasa (alfa, beta, delta, A, B, C, D, E, F), termin tumor celija ostrvaca, odnosi se na najmanje pet različitih kancera. Nefunkcionalni tumori imaju tendenciju da daju simptome tek u kasnijim fazama bolesti, ali mogu i da luce neaktivne amine i peptide kao sto su: neurotenzin
alfa-subjedinica Humanog horionskog gonadotropina (alfa-hCG), neuron-specifična enolaza, pankreasni polipeptid, hromogranina A.


Znaci I simptomi funkcionalnih tumora zavise od supstanci koje oslobadjaju. Nefunkcionalni tumor može da raste duže vreme bez izazivanja simptoma. Može da se proširi na druge delove tela pre nego što uzrokuje simptome, kao što su:
Proliv.
Lose varenje
Izrasilena u stomaku.
Bol u stomaku ili leđima.
Žutu boju kože i beonjača

 

Dijagnostika
Kompjuterizovana tomografija (CT) sa ili bez magnetne rezonance (MRI) i endoskopski ultrazvuk. Somatostatin-receptor scintigrafija.

Terapija

Gastrinom

Dijagnoza zavisi od izmerenog serumskog  gastrina i kolicine  zeludacne kiseline. Zollinger-Ellison sindrom (ZES) se karakterise pepticnom ulkusnom bolescu, dijarejom, i hiperaciditetom u zelucu koji nastaje zbog  gastrina produkovanog od strane tumora.  Oko 15% to 35% gastrinoma su u vezi sa MEN-1  sindromom i do 50% su maligni. Do 30% gastrinoma imaju metastaze jetre. Dijagnostički testovi: Sekretinski test. Povišen nivo humanog horionskog gonadotropina.


Pacijenti sa metastazama na jetri se podvrgavaju postupcima kojima se smanjuje protok arterijske krvi do metastaza u jetri. Takav tretman može se takođe kombinovati sa e hemoterapijom kod odabranih pacijenata. Tretman sa inhibitorima protonske pumpe ili H2 blokatorima  mogu da pomognu u kontroli simptoma.

Standardne terapije: U zavisnosti od broja lezija i lokacije lezije u pankreasu radi se resekcija tog dela pankreasa, dakle hirurska operacija.

 

Insulinom

Insulinomi su u vise slucajeva benigni nego maligni. Oko 5% do 8% su povezani sa MEN-1 sindromom. Klinicke manifestacije su hipoglikemija, zbog povecane sekrecije insulina od strane tumora. Merenje plazma proinsulina  moze biti korisno za postavljanje dijagnoze insulin-sekretujuceg karcinoma. Ovi tumori su uglavnom sporo rastuci i kad su lokalizovani u pankreasu ili lokalnim limfnim cvorovima mogu biti uklonjeni hirurgijom. Dijagnoza: CT i endoskopija. Hirurška ekscizija, otvorenom laparoskopijom, je terapija izbora kada je to moguće. Otvoreni hirurški pristup se koristi ako postoji sumnja da  je tumor maligni. Intraoperativni ultrazvuk pomaže lokalizaciju tumoraa  meri i odnos tumora prema drugim anatomskim strukturama.

Pacijenti sa metastazama na jetri se podvrgavaju postupcima kojima se smanjuje protok arterijske krvi do metastaza u jetri. Takav tretman može se takođe kombinovati sa hemoterapijom kod odabranih pacijenata.

Glukagonom

Glukagonom je treći najčešći tumor celija ostrvaca. Oko 75% glukagonoma su maligni. Nekroliticki migracioni eritem, hiperglikemija i venska tromboza obuhvataju dijagnostičku trijadu. Nivo serumakog glukagona veci od gornje granice potvrđuje dijagnozu. Ovi tumori imaju tendenciju da budu veliki i lako su vidljivi na CT skeneru. Somatostatin receptor scintigrafija može biti korisna dopuna u otkrivanju metastaza.

Pacijenti sa metastazama na jetri se podvrgavaju postupcima kojima se smanjuje protok arterijske krvi do metastaza u jetri. Takav tretman može se takođe kombinovati sa e hemoterapijom kod odabranih pacijenata.

Ostali tumori uključuju sledeće:

VIPom (Verner-Morrison Sindrom) se karakterise vodenom dijarejom, hipokalijemijom, i ahlorhidrijom. Dijagnostifikuje se na osnovu povisenog vazoaktivnog intestinalnog peptida(VIP). Ovaj tumor se generalno može lako lokalizovati pomoću CT skeniranja. Somatostatin receptor scintigrafija može biti korisna dopuna u otkrivanju metastaza. Problemi sa gubitkom tecnosti i elektrolita se resavaju nadoknadom. Analozi somatostatina se takodje koriste da bi redukovali gubitak tecnosti i elektrolita. Kada se pacijenti stabilizuju ekscizija primarnog tumora i regionalnih čvorova je prva linija terapije za klinički lokalizovane bolesti. U slučaju uznapredovalih ili metastatskih bolesti, resekcija nije moguća.


Somatostatinom
Ovi tumori su retki. Cesto je prisutna  dijareja, steatoreja (masna stolica), dijabetes, i / ili  kamen u žuči. Smanjeno pankreasno lučenje enzima i bikarbonata dovodi do dijareje i steatoreje. Somatostatin posredovana inhibicija holecistokinina dovodi do formiranja kamenaca. Somatostatin inhibira insulin, i nastaje hiperglikemija. Dijagnoza se postavlja na osnovu povisenog somatostatina u serumu, endoskopija moze pomoci lokalizaciju tumora. Većina ovih tumora su maligni i imaju metastaze. Kompletna ekscizija je terapija izbora, ukoliko je to tehnički moguće.
Ukoliko je to tehnički i medicinski izvodljivo, osnovno upravljanje tumorima endokrinog pankreasa podrazumeva hirurška resekcija.

Jetra je čest mesto metastaza iz neuroendokrinih tumora pankreasa. Zbog sporog rasta metastaze jetre se često reseciraju kada je to tehnički izvodljivo. Resekcija svih vidljivih metastaza može biti povezana sa dugoročnim opstankom a u slučaju funkcionalnih tumora, olakšanje simptoma.

Sistemska terapija za uznapredovale i metastatske bolesti
Somatostatin analozi mogu biti efikasni u smanjenju simptoma funkcionalnih tumora. Za sledece lekove koriscene u hemoterapiji, same ili u kombinaciji, pokazano je da imaju antitumorska dejstva, ali dokazi su slabi u pogledu uticaja hemoterapije na ukupno preživljavanje: streptozocin, doksorubicin, 5-fluorouracil, hlorozotocin, dakarbazin, temozolomid.
Različiti agensi su pokazali biološku ili palijativnu aktivnost:
inhibitori tirozin kinaze (npr Sunitinib), temozolomid, VEGF (vaskularni endotelijalni faktor rasta) inhibitori.
Povoljni odgovori su zabelezeni kod pacijenata sa naprednim progresivnim tumorima nakon tretmana sa nekoliko radioaktivno obeleženih analoga somatostatina: oktreotid, oktreotat, lanreotid, ili edotreotid.

Eksterni linkovi