Maligni tumori jetre (Gastrointestinalni trakt i jetra)

Hepatocelularni karcinom

Hepatocelularni karcinom (HCC) je peti najčešći maligni tumor u svetu. Muški pol i starije životno doba uz dugogodišnje prisustvo hronične bolesti jetre/ciroze povećavaju rizik za razvoj HCC. Glavni uzroci za nastanak HCC su hronična infekcija virusom hepatitisa B i C, aflatoksin B1, hronični hepatitis/ciroza bilo koje etiologije. Dugogodišnje uzimanje oralnih kontraceptiva nosi neki, ali mali rizik za nastanak HCC. Povišen rizik za razvoj HCC imaju bolsenici sa metaboličkim bolestima jetre (hemohromatoza, deficit α1-antitripsina, glikogenoze tipa I i III, Wilsonova bolest). 

Patohistologija:

Prema načinu rasta i anatomskim karakteristikama HCC se deli na ekspanzivni (nodularni), ekspanzivni (difuzni) i multifokalni (masivni) tip.

Patohistološki se klasifikuje kao trabekularni (sinusoidni), acinusni, solidni, skirozni.

Posebni histološki podtipovi su: a) fibrolamelarni, koji se javlja kod mlađih osoba sa normalnom jetrom i ima dobru posleoperacijsku prognozu; b) 'clear cell' tip; c) pedunkularni tip. 

Klinička slika:

Simptomi su najčešće povezani sa hroničnom bolešću jetre. Klinički se manifestuje bolovima ispod desnog rebarnog luka sa mogućom propagacijom u desno rame, gubitkom telesne težine i gubitkom apetita. Znaci dekompenzacije jetre nejasnog uzroka, pojava ascitesa rezistentnog na diuretsku terapiju, encefalopatije, žutice ili krvarenja iz varikoziteta jednjaka mogu upućivati na HCC.

Metastaze su na obdukciji prisutne kod 30% bolesnika, najčešće u limfnim čvorovima i plućima. 

Dijagnoza:

Osnovni labaratorijski nalazi su nespecifični i najčešće odgovaraju cirozi jetre. Labaratorijska evaluacija obuhvata krvnu sliku, elektrolite, aminotransferaze, GGT, ALP, bilirubin, protrombinsko vreme, elektroforezu serumskih proteina i markere virusnog hepatitisa. Mogući patološki nalazi su trombocitopenija, hipoalbuminemija, hiperbilirubinemija, snižene vrednosti protrombinskog vremena, anemija i elektrolitni poremećaji (hipernatrijemija, hipokalijemija, metabolička alkaloza). α-feto protein (AFP) je često povišen kod bolesnika sa HCC. Vrednosti AFP ne koreliraju sa kliničkim karakteristikama tumora (veličina i proširenost) ni sa prognozom bolesti. AFP može biti povišen kod bolesnika sa fulminantnim hepatitisom, hroničnim bolestima jetre, metastatskim tumorima jetre, embrionalnim karcinomima i u trudnoći. 

Imidžing metode za otkrivanje HCC su transabdominalni i endoskopski ultrazvuk, CT, MR i angiografija, dok su metode pozitronska emisiona tomografija i scintigrafija tehnecijumom obeleženim AFP-om još u eksperimentalnoj fazi. UZ se koristi kao metoda praćenja kod rizičnih pacijenata zbog neinvazivnosti i niske cene. Promena otkrivena ultrazvukom zahteva primenu drugih imidžing metoda. CT se koristi za dijagnozu, proširenost i prognozu bolesti. MR se koristi kada postoje kontraindikacije za primenu kontrasta (bubrežna insuficijencija, alergija na kontrastna sredstva). CT arteriografija, CT arterijska portografija i MR arteriografija imaju važnu ulogu u 'staging'-u tumora. Arteriografija se koristi za hemoembolizaciju tumora. Ciljana punkcija ili biopsija se vrše pod kontrolom UZ ili CT i služi za konačnu potvrdu bolesti. Koriste se kada prethodnim dijagnostičkim metodama nije postavljena jasna dijagnoza koja bi mogla uticati na dalje lečenje. Prema preporukama, nalaz fokalne promene >2 cm sa tipičnim karakteristikama na dve različite imidžing metode (CT, MR, UZ, angiografija) ili nalaz takve promene na jednoj od njih sa vrednostima AFP > 400 ng/ml dovoljan je za dijagnozu HCC, bez potrebe za biopsijom. Nejasan nalaz na imidžing metodama odnosno postojanje fokalne promene u necirotičnoj jetri je indikacija za biopsiju radi patohistološke evaluacije. Promena promera 1-2 cm dijagnostikuje se kao HCC ako se na dve imidžing metode nađe tipičan nalaz. Promene manje od 1 cm zahtevaju ultrazvučno praćenje. 

Proširenost bolesti:

Staging tumora služi u svrhu prognoze i izbora adekvatnog terapijskog pristupa. TNM-klasifikacija, koja ne uzima u obzir parametre jetrine funkcije, ne može odrediti težinu bolesti ni očekivano preživljavanje. Klasifikacija Barcelona Clinic Liver Cancer (BCLC) je zasad najprihvatljivija. Uzima u obzir karakteristike tumora, jetrinu funkciju i bolesnikovo fizičko stanje, a zadovoljavajuće povezuje staging sa vrstama lečenja i omogućuje adekvatnu prognozu. 

Diferencijalna dijagnoza:

Različite bolesti jetre sa sličnim simptomima i znakovima (bol ispod desnog rebarnog luka, gubitak apetita, gubitak telesne težine, hepatomegalija) liče na HCC. Dele se na fokalne i difuzne bolesti. Primeri fokalnih promena metastaze u jetri, apscesi jetre (npr. amebni apsces), holangiokarcinom, hepatoblastom (javlja se u detinjstvu, za razliku od HCC koji zahvata stariju populaciju) i hepatocelularni adenom. Primeri difuznih promena su ciroza i tuberkuloza jetre koje imaju kliničke simptome slične HCC. 

Prevencija:

Postiže se izbegavenjem izlaganja karcinogenima i infekcijama virusnim hepatitisima (vakcina za HBV, bolja kontrola donora krvi), zaustavljanjem ili usporavanjem prelaza hronične bolesti jetre u cirozu, ranom detekcijom HCC u cirotičnoj jetri. 

Rutinski programi praćenja se sastoje od redovnih šestomesečnih kontrola rizične populacije određivanjem AFP i ultrazvučnim pregledom jetre. 

Angiosarkom

Angiosarkom je najčešći maligni mezenhimni tumor jetre. Vrlo redak tumor koji najveću incidencu ima kod osoba starijih od 60 godina. Postoji povezanost sa prethhodnom izloženošću vinil hloridu, torotrastu, arsenu, anaboličkim steroidima, a može biti komplikacija neurofibromatoze. 

Patohistologija: Tumor se sastoji od kavernoznih sinusa ispunjenih krvlju čiji epitel čine maligne, anaplastične endotelne ćelije. 

Klinička slika: Simptomi i znaci uznapredovale bolesti jetre (bol u stomaku, gubitak apetita, gubitak telesne težine, palpabilna masa u trbuhu). Ređe se mogu javiti akutni abdomen i hematoperitoneum (ruptura tumora). 

Prognoza: Vrlo agresivan tumor, preživljavanje kraće od dve godine od postavljanja dijagnoze. 

Terapija

Hepatocelularni karcinom

Lečenje: Izbor terapijskog postupka zavisi od tri parametra, velične tumora, broja fokalnih promena, funkcionalne rezerve jetre. 

Terapijski postupci su: 

1) hiruška resekcija (uklanjanje segmenta ili lobusa jetre); 

2) transplantacija jetre indikovana kod osoba koji imaju jednu fokalnu promenu, odnosno HCC  manji od 5 cm ili tri fokalne promene od kojih je najveća do 3 cm (Milanski kriterijum);

3) transarterijska embolizacija (TAE) i transarterijska hemoembolizacija (TACE) primenjuju se kod inoperabilnih tumora, recidiva tumora nakon operacije i neposredno pre operacije da bi se smanjila veličina tumora i rizik od krvarenja tokom operacije; 

4) perkutana etanolska injekcijska terapija (PEIT), intratumorska primena 96% -tnog sterilnog alkohola Chiba iglom pod kontrolom UZ;

5) krioterapija; 

6) hipertermija (radiofrekventni ili ultrazvučni talasi);

7) hemoterapija (doksorubicin, HCC je slabo osetljiv na hemoterapiju);

8) zračenje (klasično zračenje je zastarelo, moguće je usmerenim protonima ostavriti učinak zračenja u tumoru bez zračenja okolnog tkiva). 

Angiosarkom

Zbog kasnog otkrivanja operacija ili transplantacija su retko mogući. Tumor je relativno rezistentan na radioterapiju i slabo odgovara na hemioterapiju.