Limfomi (Tumori hematopoetskog i limfoidnog tkiva)

Opšte odlike

Limfom je kancer koji nastaje u ćelijama limfnog sistema odn. limfocitima. Limfni sistem je deo imunog sistema, i pomaže telu u borbi protiv infekcija i bolesti. Limfa drenira sve delove organzma, te limfom može da nastane skoro svuda.

Postoje dva glavna tipa limfoma: Hodžkinovi limfomi i Ne-Hodžkinivi limfomi (NHL). Oni se mogu javiti kod dece i odraslih.

Hodžkin limfom može da se javi i kod odraslih i kod dece. Tretman za odrasle je drugačiji od tretmana za decu i tretmana za trudnice, takođe i pacijenti sa AIDS-om zahtevaju poseban tretman. Postoji mnogo različitih tipova NHL koji su formirani od različitih tipova belih krvnih zrnaca (B-ćelije, T-ćelije, NK ćelija). Većina tipova NHL nastaju od B ćelija. NHL može biti slabo progresivan ili agresivan. Najčešći tipovi NHL kod odraslih su difuzni limfom velikih B-ćelija, koji je obično agresivan i folikularan limfom. Mycosis fungoides i Sezarov sindrom su vrste NHL koje počinju u belim krvnim zrncima u koži. Primarni limfom centralnog nervnog sistema je retka vrsta NHL koji počinje u belim krvnim zrncima u mozgu, kičmenoj moždini ili oku.

Kanceri se mogu širiti direktno okolnim tkivom, pomoću krvi i lifme. S obzirom da limfomi nastaju u limfnom sistemu, formiranje metastaza obično se javlja lifmnim putem. Nakon što se dijagnostikuje tumor, primenjuju se klasične radiološke metode (CT, MRI, PET scan, ultrazvuk) kao i biopsija koštane srži kako bi se utvrdilo postojanje metastaza u drugim delovima tela.

Faktori rizika i simptomi

Sve što povećava rizik od dobijanja bolesti se naziva faktor rizika. Imajući faktor rizika ne znači da ćete dobiti kancer; nemati faktore rizika ne znači da nećete dobiti kancer. Ljudi koji imaju povećane faktore rizika za obolevanje od Hodžkinovog limfoma su sledeći:

-Mladi muškarci ili muškarci u kasnom zrelom dobu

-Inficirani Epstein-Barr virusom

-Srodnost sa osobama obolelih od limfoma (roditelj, brat, ili sestra) 

Trudnoća nije faktor rizika za Hodžkinov limfom.

Neki od simptoma i znaka kod obolelih od Hodžkin i NH limfoma su sledeći:

-Bezbolni, otočeni limfni čvorovi na vratu, ispod pazuha ili na preponama

-Groznica bez ikakvog razloga

-Obilno noćno znojenje

-Gubitak težine bez ikakvog razloga.

-Svrab po koži

-Izražen umor

Dijagnoza i prognoza

Od dijagnostičkih pregleda, pored fizičkog pregleda, potrebno je odraditi krvnu sliku, sedimentaciju (kod obolelih je pojačana sedimentacija), imunofenotipizaciju (otkrivanje markera na površini ćelija nekim hemijskim bojama) ili biopsiju limfnog čvora koja može biti: eksciziona (uklanjanje celog čvora), inciziona (tankom iglom se uzima samo delić limfnog čvora) ili biopsija jezgra (pristupa se širom iglom). Nakon biopsije sledi pravljenje preparata i posmatranje ćelija pod mikroskopom u potrazi za Reed-Sternberg ćelijama koje su tipične za klasičan Hodžkinov limfom. Određeni faktori utiču na prognozu (šanse za oporavak) i mogućnosti lečenja. PET skeniranje u kombinaciji sa CT skeniranjem su postali standardni slike za kliničku skalu.

Prognoza (šanse za oporavak) i mogućnosti lečenja zavisi od sledećeg:

-Znaka i simptoma koji se javljaju kod pacijenta.

-Stadijuma kancera

-Tip Hodžkin limfoma.

-Krvna slika.

-Starost, pol, i opšte zdravstveno stanje pacijenta

-Da li je kancer sada dijagnostikovan ili se povratio

Klinički stadijum za pacijente sa Hodgkin limfom (HL) uključuje anamnezu, fizikalni pregled, laboratorijske studije (uključujući sedimentaciju), i grudnog koša i abdomena / karlice kompjuterske tomografije (CT) sa ili bez pozitron emisione tomografije (PET).

Za Hodžkinove limfoma tokom trudnoće, opcije lečenja takođe zavisi od:

-Želje pacijenta.

-Starost ploda.

Odrasla osoba obolela od Hodžkinovog limfoma se obično može izlečiti ako se dijagnostikuje i tretira u ranoj fazi bolesti.

Stadijumi i klasifikacija

Stadijumi kod Hodžkin i NH limfoma mogu biti opisani na dva načina A, B, E i S sistemom i klasično:

A: Pacijent nema B simptome (groznica, gubitak težine, ili noćno znojenje).

B: Pacijent ima simptome B.

E: Kancer se nalazi u nekom organu ili tkivu koje nije deo limfnog sistema, ali koji

može biti odmah do zahvaćenog područija limfnog sistema.

S: Kancer se nalazi u slezini.

Ili klasično:

Prvi stadijum je podeljen na fazu I i IE.

Stadijum I: Kancer se nalazi u jednom od sledećih mesta u limfnom sistemu:

-Jedan ili više limfnih čvorova u nekoj grupi limfnih čvorova.

-Valderejev prsten (grupa limfnih čvorova u grlu, u narodu poznati kao krajnici).

-Timus.

-Slezina.

Stadijum IE: Kancer se nalazi izvan limfniog sistema u nekom organu, ili oblasti.

Drugi stadijum takođe je podeljen kao i prvi stadijum na II i IIE.

Stadijum II: Kancer se može naći u dve ili više grupa limfnih čvorova ili iznad ili ispod dijafragme.

Stadijum IIE: Kancer se može naći u jednoj ili više limfnih čvorova grupa ili iznad ili ispod dijafragme i izvan limfnih čvorova u obližnjoj organa ili području.

 

Treći stadijum je podeljen na stadijum III, stadijum IIIE, stadijum IIIS, i stadijum IIIE, S.

Stadijum III: Kancer se može naći u grupama limfnih čvorova iznad i ispod dijafragme

Stadijum IIIE: Kancer se može naći u grupama limfnih čvorova iznad i ispod dijafragme i izvan limfnih čvorova u obližnjim organima

Stadijum IIIS: Kancer se može naći u grupama limfnih čvorova iznad i ispod dijafragme, i u slezini.

Stadijum IIIE, S: Kancer se može naći u grupama limfnih čvorova iznad i ispod dijafragme, izvan limfnih čvorova u obližnim organima i u slezini.

Četvrti stadijum:

Kancer se nalazi: -izvan limfnih čvorova u jednom ili više organa, a može biti u limfnim čvorovima blizu tih organa;

-izvan limfnih čvorova u jednom organu, a proširio na područjima daleko od toga organa;

-nalazi se u plućima, jetri, koštanoj srži, ili cerebrospinalnoj tečnosti (CSF).

Hodžkinovi limfomi

Kod Hodžkinovog limfoma razlikujemo dva tipa: klasični i nodularni limfocitno predominantni. Većina ljudi sa Hodžkinovim limfomom ima klasičan tip (veliki, abnormalni limfociti u limfnim čvorovovima pod nazivom Reed-Sternberg ćelije) koji se može podeliti na četiri pod tipa:

- Nodularni sklerozirajući Hodžkin limfom.

- Hodžkin limfom pomešane celularnosti

- Hodžkin limfom sa deplecijom lifmocita

- Hodžkin limfom bogat limfocita

Terapija

Iz ugla terapije i tretmana ovaj limfom možemo grupisati kao:

-Rano povoljan kada se nalazi u stadijumu I ili II bez faktora rizika.

-Rano nepovoljan kada se nalazi u stadijumu I ili II sa nekim od sledećih faktora rizika:

-Tumor u grudima veličine 1/3 širine grudnog koša ili najmanje 10 cm

-Kancer prisutan i u nekom organu

-Visoka sedimentacija

-Tri ili više limfnih čvorova sa kancerom

-Simptomi kao što su povišena temperatura, gubitak težine, ili noćno znojenje


-Napredno povoljan kada je tumor u stadijumu III ili stadijumu IV sa tri ili manje od sledećih faktora rizika:

-Muškarac starosti 45 godina ili starije,

-Imajući tumor u stadijumu IV bolesti.

-Imati nizak nivo albumina u krvi nivo (ispod 4 mg/l).

-Imati nizak nivo hemoglobina

-Imati visok broj belih krvnih zrnaca (15.000 ili više).

-Imati nizak broj limfocita (ispod 600 ili manje od 8% od belih krvnih zrnaca).

-Napredno nepovoljan kada je limfom u stadijumu III ili IV stepen sa četiri ili više od gore navedenih faktora rizika.

Vrste terapija koje se mogu koristiti su: hemioterapija, terapija zračenjem, biološka terapija i transplantacija matičnih ćelija.

Hemioterapija

 Najčešće korišćena hemioterapija za Hodgkin je poznata pod skraćenicom ABVD i nju čine 4 leka: Adriablastin, Bleomicin, Vinblastin i Dakarbazin. Ovaj vid terapije se primenjuje i kod pacijenata sa nižim, ali i kod pacijenata sa poodmaklim stadijumom bolesti. Takođe postoji i agresivniji protokol – BEACOPP (Bleomicin, Etoposid, Adriablastin, Ciklofosfamid, Onkovin, Prokarmbazin, Prednison) koji daje veću stopu preživljavanja ali nosi veći rizik od neželjenih dejstava. Može se primenjivati oralno (tablete) i intravenski (igla ili kateter). Terapija se daje u ciklusima koji najčešće traju 3 nedelje. Neželjena dejstva koja može da izazove: gubitak dlake, mučnina, povraćanje, gubitak apetita, vrtoglavica, tamna prebojenost kože, retko i gubitak plodnosti.

Terapija zračenjem

Predstavlja korišćenje zraka visoke eneregije koji ubijaju maligne ćelije. To je lokalna terapija. Napada maligne ćelije samo u delu koji se tetira. Neželjena dejstva koja može da izazove su: umor (savetuje se očuvanje aktivnosti), gubitak dlake na tretiranom delu, crvenilo, smanjenje broja belih krvnih zrnaca (povećavajući rizik od infekcija).

Biološka terapija (terapija monoklonskim antitelima)

Za terapiju HL koristi se brentuximab vedotin koji se vezuje za CD30 molekul na malignim ćelijama. Prednost ove terapije jeste njena specifičnost da ciljano unište ćelije HL a da ostale zdrave ćelije ostanu pošteđene. Neželjena dejstva koja može da izazove: stanja slična gripu, povraćanje, dijareja i retko neutropeniju. Najčešće se primenjuje kod pacijenata kod kojih je došlo do ponovne pojave bolesti nakon transplantacije matičnim ćelijama.

Transplantacija matičnih ćelija

 Ova terapija se koristi kod pacijenata kod kojih se nakon primarne terapije bolest ne povlači tj. postoji refraktorni limfom. Metoda podrazumeva izdvajanje matičnih ćelija i njihovo čuvanje na niskim temperaturama (-196°C) i naziva se salvage protokol (protokol spašavanja). Najčešće korišćeni protokoli su: DHAP (Deksametazon, Citarabin, Cisplatin), ICE (Ifosfamid, Karbaplatin, Etopozid), IGEV (Ifosfamid, Gemcitabin, Etopozid, Vinorelbin). Nakon primene nekoliko ciklusa ove terapije, primenjuje se visokodozna hemioterapija a potom autologa transplantacija matičnih ćelija (pacijent je sam sebi donor matičnih ćelija). Kada je presađivanje uspešno matične ćelije mogu povratiti normalnu funkciju koštane srži. Neželjena dejstva koja može da izazove: povećan rizik od infekcija I druga neželjena dejstva prouzrokovana hemioterapijom.

Kod dece se mogu javiti isti tipovi i podtipovi ovog limfova. Kada su u pitanju faktori rizika, veliku ulogu ima inficiranost Epstein-Barr virusom ili evenutalna inficiranost HIV virusom. Što se tiče sipmtoma i znaka bolesti, isti su kao i kod odraslih s tim da mogu da se jave uz to i anoreksija, svrab na koži i bol u limfnim čvorovima. Dijagnoza i tretman su indentični. Kod ovog limfoma može se javiti, kako kod dece tako i kod odraslih, primarni refraktorni oblik limfoma koji raste i razvija se tokom terapije, kao i rekurentni limfom nakon terapije.

Ne-Hodžkinovi (Non-Hodgkin) limfomi

Ne-Hodžkinovi limfomi mogu biti neinvaizvni (indolentni) ili agresivni.

Ne-Hodžkinovi limfomi rastu i širi se u različitim stopama i mogu biti indolentni (lenji, tromi, u suštini sporo rastu i razviju se) ili agresivvi. Trom limfom ima tendenciju da raste i širi se polako, a daje samo nekoliko znaka i simptoma. Agresivni limfom raste i širi se brzo, i daje znakove i simptome koji mogu biti ozbiljne prirode. Tretmani za indolentnim i agresivni limfom su različiti.      

1. Neinvazivni (indolentni) non-Hodgkin limfomi

Folikularni limfom

Folikularni limfom je najčešći tip indolentnog ne-Hodžkinovog limfoma. Razvija se iz B limfocita i jako sporo raste. To utiče na povećanje limfnih čvorova i može se prenositi na koštanu srž ili slezinu. Većina pacijenata sa folikularnim limfom su starosti oko 50 godina i stariji kada se dijagnostikuje. Folikularni limfom može da nestane bez tretmana. Pacijenti moraju da pažljivo prate znake ili simptome u slučaju da se bolest vratila. Ponekad folikularni limfom može postati agresivniji tip limfoma, poput difuznog limfoma velikih B-ćelija.

Limfoplazmacitni limfom

U većini slučajeva limfoplazmacitni limfom čine B limfociti koji se pretvaraju u plazma ćelije koje staraju velike količine proteina koji zove monoklonski imunoglobulin M (IgM) antitelo. Visoki nivoi IgM antitela u krvi uzrokuju da se plazma zgusne. To može dovesti do znaka ili simptoma kao što su poteškoća sa vidom i sluhom, srčani problemi, nedostatak daha, glavobolja, vrtoglavica i ukočenost ili peckanje u rukama i nogama. Ponekad nema znakova ili simptoma. Može se otkriti rutinski kada se radi analiza krvi iz nekog drugog razloga. Limfoplazmacitni limfom često se širi na koštanuj srž, limfne čvorove i slezinu. Takođe se ovaj limfov naziva i još Waldenström makroglobulinemija.

Limfom marginalne zone

Ovaj tip ne-Hodgkin limfoma nastaje iz B limfocita u delu limfnih tkiva koji se zovu marginalne zone. Postoji pet vrsta limfoma marginalne zone. Oni su grupisani prema vrsti tkiva gde se formirao limfom:

·         Limfom marginalne zone nodusa: Stvara se u marginalnim zonama limfnih čvorova, redak je i naziva se još monocitoidni B-ćelijski limfom.

·         Limfom nastao u služnici želudca (u MALT-u, mucosa-associated lymphoid tissue, limfoidno tkivo u mukozama): Nastaje u ćelijama koje su zadužene za stvaranje mukoznih antitela (klase IgA), a pacijenti oboleli od ovog limfoma često imaju gastritis izazvan bakterijom Helicobacter pylori ili autoimune bolesti, kao što su Hašimoto tiroiditis ili Sjogrenov sindrom.

·         Ekstragastrični MALT limfom: Nastaje u istim ćelijama kao i gastrični, s tim da se može javiti u bilo kom drugom organu i postoje šanse za povratak ove bolesti nakon mnogo godina.

·         Mediteranski abdominalni limfom: Takođe nastaje u istim ćelijama kao prethodna dva, s tim da se javlja kod mladih osoba (često prethodno inficirani bakterijom Campilobacter jejuni) u zemljama istočnog Mediterana. Ovaj tip limfoma se takođe naziva imunoproliferativna bolest tankog creva.

·         Limfom marginalne zone slezine: Nastaje u slezini i može se prenositi putem periferne krvi u koštanu srž. Najčešći znak ove vrste limfova je uvećana slezina.

 

Primarni kutani anaplastični limfom velikih ćelija

Javlja se samo na koži kao beningna izraslina ili može da se proširi na okolinu kada zahteva terapiju.

2. Agresivni Ne-Hodžkinovi limfomi

Difuzni limfom velikih B-ćelija

Difuzni limfom velikih B-ćelija je najčešći tip Ne-Hodžkinovih limfoma. On brzo raste u limfnim čvorovima i često slezini, jetri, koštanoj srži, ili drugim organima koji takođe pogođeni. Znaci i simptomi ovog limfoma mogu uključivati groznicu, ponavljajuće noćno znojenje i gubitak težine (B simptomi). Limfom velikih B-ćelija primarno medijastinalni je podtip ovog limfova:

·         Karakteriše ga stvaranje prekomernog fibroznog tkiva (nalik ožiljku) u limfnom tkivu. Tumor se najčešće stvara iza grudne kosti. To može uticati na prohodonost disajnih puteva i da izazove kašalj i otežano disanje. Većina pacijenata su žene, starosti od 30 do 40 godina.


Folikularni limfom velikih ćelija, stadijum III.

Veoma je retka vrsta ne-Hodgkin limfoma nalik difuznom limfovu velikih B-ćelija.

 

Anaplastični limfom velikih ćelija

Anaplastični limfom velikih ćelija je vrsta Ne-Hodžkin limfoma koji obično počinje u T limfocitima. Ćelije kancera poseduju marker na površini membrane koji se zove CD30. Postoje dve vrste anaplastičnog limfoma velikih ćelija:

·         Kutani anaplastični limfom velikih ćelija (najčešće se javlja na koži i u vidu jednog ili više ispupčenja tj. čira na koži).

·         Sistemski anaplastični limfom velikih ćelija. Nastaje u limfnim čvorovima i može se širiti. Pacijenti mogu imati visok nivo anaplastične limfom kinaze (ALK), protein koji se nalazi unutar ćelija limfoma. Ovi pacijenti imaju bolju prognozu od pacijenata koji nemaju povećanu količinu ALK proteina. Češći je kod dece nego odraslih.

 

Ekstranodalni NK (natural killer cells) - / T-ćelijski limfom

Ekstranodalni limfov NK- / T-ćelija obično počinje u području oko nosa, što može uticati na paranazalne sinusa (šupljina u kostima oko nosa), krov ustiju, dušnik, kožu, želudac i creva. Većina slučajeva ovog limfoma imaju Epstein-Barr virus u ćelijama tumora. Ponekad se javlja i hemopagocitni sindorm (teško stanje u kome ima previše aktivnih histoicita i T ćelija koje izazivaju ozbiljne upale u telu) pri čemu je neophodna imunosupresivna terapija.

 

Limfomatoidna granulomatoza

Limfomatoidna granulomatoza uglavnom utiče na pluća, paranazalne sinuse, kožu, bubrege i centralni nervni sistem. Kod ovog limfova, kancerske ćelije okupiraju krvne sudove, šire se i ubijaju tkivo. Zbog mogućnosti invazije mozga, primenjuje se tekalna hemoterapija i zračenje.

 

Angioimunoblastični T-ćelijski limfom

Ovaj tip Ne-Hodžkin limfoma nastaje od T ćelijama. Otečeni limfni čvorovi su zajednički znak. Drugi znaci mogu uključivati osip, groznicu, gubitak težine, ili noćno znojenje. Takođe može postojati visok nivo gama globulina (antitela) u krvi. Pacijenti mogu imati oportunističke infekcije jer je njihov imuni sistem oslabljen.

Preriferni T-ćelijski limfom

Ovaj limfov nastaje od zrelih T limfocita. T limfociti sazrevaju u timusu i putuju odtale na druga mesta u telu, kao što su limfni čvorovi, koštana srž, i slezina. Postoje tri podvrste perifernog T-ćelijskog limfoma:

·         Hepatosplenični T-ćelijski limfom (neuobičajen tip, javlja se kod mladih muškaraca u jetri i slezini sa gama/delta receptorskim kompleksom na površini T ćelija)

·         Subkutani panikulitisu slični T-ćelijski limfom (nastaje u koži ili mukozi i jaavlja se sa hemofagocitičnim sindromom)

·         Intestinalni T-ćelijski limfom sličan enteropatijama (nastaje u tankom crevu pacijenata sa netretriranom celijakijom (imuni odgovor na gluten koji izaziva pothranjenost).

 

Intravaskularni limfom velikih B-ćelija

Ovaj tip Ne-Hodžkin limfoma utiče na krvne sudove, posebno male krvne sudove u mozgu, bubregu, plućima i koži. Znaci i simptomi intravaskularnog limfoma velikih B-ćelija su izazvani blokiranim krvnim sudovima. Takođe se naziva intravaskulama limfomatoza.

Burkitov limfom

Burkitov limfom je vrsta Ne-Hodžkinovog limfoma B-ćelija koji raste i širi se veoma brzo, te može uticati na vilicu, kosti lica, creva, bubrege, jajnike ili druge organe. Postoje tri glavne vrste Burkitovog limfoma (endemski, sporadični, i povezan sa imunodeficijencijama). Endemični Burkitov limfom se javlja u Africi i povezan je s virusom Epstein-Barr, a sporadično Burkitov limfom se javlja širom sveta Burkittov limfom povezan sa Imunodeficijencijama se najčešće javlja kod pacijenata koji imaju AIDS. Burkittov limfom se može proširiti do mozga i kičmene moždine i tretman da bi se sprečilo njegovo širenje mora se primeniti. Burkittov limfom se najčešće javlja kod dece i mladih odraslih osoba i takođe se naziva limfov difuznih malih ,,noncleaved’’-ćelija.

 

Limfoblastni limfom

Može nastati u T limfocitima ili B limfocitima, ali obično počinje u T limfocitima. U ovoj vrsti limfoma, dolazi do stvaranja previše limfoblasta (nezrele bela krvna zrnca) u limfnim čvorovima i timusu. Ovi limphoblasts se mogu proširiti na druga mesta u telu, kao što su koštana srži, mozak i kičmena moždina. Limfoblastni limfom je najčešći kod adolescenata i mladih odraslih osoba i u mnogome podseća na akutnu limfoblastnu leukemiju.

 

Adultna T-ćelijska leukemija / limfom

Uzrokovana je virusom leukemije T-ćelija humanog tipa 1 (HTLV-1). Znaci uključuju bol u kostima i lezije na koži, visok nivo kalcijuma u krvi, a limfni čvorovi, slezina i jetra su veće od normalnih dimenzija.



Limfom mantle (plašt) ćelija

Obično javlja kod odraslih osoba srednje dobi ili starijih. Počinje u limfnim čvorovima i širi se na slezinu, koštanu srž, krv, a ponekad i jednjak, želudac, creva. Pacijenti sa ovim limfomom imaju previše proteina ciklin-D1 ili određene promene u genomu ćelija limfoma. Kod nekih pacijenata koji nemaju simptome limfoma odlaže se početak lečenja što ne utiče na prognozu.



Posttransplantacioni limfoproliferativni poremećaj

Ova bolest se javlja kod pacijenata koji su imali transpantaciju srca, pluća, jetre, bubrega ili pankreasa i doživotno su na imunosupresivnoj terapiji. Sve to utiče na B ćelije i obično aktiviraju sakrivene viruse poput Epstein-Barr virus. Limfoproliferativni poremećaji se tretiraju kao kanceri.

Pravi histiocitni limfom

Ovo je redak, veoma agresivan tip limfoma. Nije poznato da li nastaje u B ćelijama ili T ćelijama. i ne reaguju na lečenje sa standardnom hemioterapijom.

 

Primarni efuzioni limfom

Ovaj limfom nastaje u B ćelija koje se nalaze u oblasti u kojoj postoji mogućnost velikog nagomilavanja tečnosti, kao što su područja između sluzokože pluća i grudnog koša (pleuralni izliv), perikardna kesa oko srca (perikardni izliv), ili u abdominalnoj duplji između organa i peritoneuma. Obično nema tumora koji se mogu videti i često javlja kod pacijenata koji imaju AIDS.

 

Plazmablastični limfom

Predstavlja vrstu velikih B-ćelijskih Ne-Hodžkinovih limfoma koji su veoma agresivni i najčešće se javlja kod pacijenata sa HIV infekcijom.

 

Mycosis fungoides i Sezarov sindrom su vrste NHL koje počinju u belim krvnim zrncima u koži i predstavljaju najčešće tipove kutanog limfova T-ćelija, s tim da se kod Sezarovog sindroma kancerske ćelije mogu naći i u krvi. Oba tipa se teško leče. Mycosis fungoides može proći kroz sledeće faze:

-Premikotična faza: perutava koža, crveni osip u delovima tela koji obično nisu izloženi suncu. Ovaj osip ne izaziva simptome i može trajati mesecima ili godinama. Teško je postaviti dijagnozu tokom ove faze.

-Patch faza: Fin, pocrveneo, ekcem sličan osipu.

-Faza sa plakovima: mala ispupčenja (papula) ili čvrste lezije na koži, koje mogu biti crvene.

-Tumor faza: Tumori nastaju na koži, mogu razviti čir i koža može da se infiricara.

Kako ova dva limfova napreduju i prolaze kroz stadijume tumora, veća površina kože je zahvaćena sa uznapredovalim lezijama. U četvrtom stadijumu kod Sezari sindroma mogu se detektovati i abnormalni limfociti u krvi.

Kod svih limfova koji se javljaju sa AIDS-om kod pacijenata, mora se voditi dodatno računa o progresiji bolesti zbog nivoa CD4+ T limfocitima (ćelije koje inficira HIV virus) kao i o terapiji koja mora biti dobro ukombinova sa dosta kompleksnom anitretroviralnom terapijom pacijenata sa AIDS-om.

Primarni limfov CNS-a može se javiti kod pacijenata koji imaju AIDS ili druge poremećaje imunološkog sistema, kao i kod ljudi koji su imali transplantaciju bubrega pa su zbog toga na imunosupresivnoj terapiji.

Faktori rizika za svih ovih limfova su indentični sa ostalim faktorima za dobijanje Hodžkin limfoma (pol, starost, imunodeficijencije, imunosupresivna terapija itd.). Simptomi i znaci su takođe isti i u mnogome zavise od mesta gde se razvio tumor, njegove veličinie i brzine rasta. Uz standardne analize za dijagnostikovanje limfova, ovde se primenjuju i laparaskopske metode (pregled abdomena sondama uz mali rez na samom zidu abdomena), citogenetske analize i FISH (fluorescence in situ hybridization) metoda za detekciju poremećajima na hromozomima, a prognoza i detekcija širenja samog kancera na isti način se postavljaju kao i kod Hodžkin limfoma.

Stadijumi Ne-Hodžkin limfoma mogu uključivati E i S fazu:

E: označava ekstranodalnu poziciju i znači da se kancer nalazi u zoni ili organu udaljenom van limfnih čvorova ili se proširio na tkiva van, ali u blizini, glavnih limfni oblasti zahvaćenih tumorom.

S: "S" označava pristustvo kancera u slezini.

Stadijumi I, II, III i IV se na isti način određuju kao i kod ostalih limfoma.

Ne-Hodžkinovi limfomi se takođe mogu opisati kao susedni (granični) ili nesusedni:

·         Susedni limfomi: Limfom se nalazi u limfnim čvorovima koji su jedan pored drugog.

·         Nesusedni limfomi: Limfomi u kojem limfni čvorovi sa tumorskim ćelijam nisu jedan pored drugoga, ali su na istoj strani dijafragme.

Tri tipa Ne-Hodžkin limfova su glavna kod dece: Limfom zrelih B- ćelija (obuhvata Burkitov limfom, primarni medijastinalni i limfom difuznih velikih B-ćelija), limfoblastični limfom, lifmom anaplastičnih velikih ćelija. Faktori rizika, znaci i simptomi bolesti su isti kao i kod dece obolelih od Hodžkinovih limfoma a dijagnostikuju se i leče na isti način. Bolest se može javiti takođe u sva četiri stadijuma.

Terapija

Hemioterapija

Koja će se hemioterapija primeniti, zavisi od vrste limfoma i najčešće se koristi kombinacija lekova. Dve najčešće kombinacije su CHOP i CVP. CHOP je skraćenica od: Ciklofosfamid,  Hidroksidaunorubicin, Onkovin (zaštićeno ime za vinkristin) i Prednizon, a CVP od: Ciklofosfamid, Vinkristin, Prednizon. Mogu se davati i pojedinačno a jedan od lekova koji se najčešće tako daje je hlorambucil (leukeran). Primenjuju se peroralno ili intravenski pomoću igle ili katetera.

Neželjena dejstva hemioterapije zavise pre svega od vrste lekova i doza leka koji se prima. Lekovi pored malignih napadaju i sve ćelije koje se brzo dele i dovode do tipičnih neželjenih efekata kao što su neutropenija, trombocitopenija, gastrointestinalne tegobe, opadanje dlake, sterilitet...

Terapija zračenjem

Može se primenjivati samostalno ili u kombinaciji sa hemioterapijom. Zračenje je lokalno i napada maligne ćelije u delu koji se tretira.

Pacijenti se neretko žale na umor, kao posledicu hemioterapije. Može se zapaziti i crvenilo ili prebojenost na delu kože koji je tretiran. Mogući su i neželjeni efekti kao sto su neutropenija, gastorintestinalne tegobe, poteškoće pri gutanju, problemi pri mokrenju...

Biološka terapija ( terapija monoklonskim antitelima)

Monoklonsko antitelo za terapiju NHL je rituksimab. Rituksimab je efikasan u terapiji nekih od najčešćih oblika NHL i često se kombinuje sa hemioterapijom, mada se može dati i sam. Ovo antitelo prepoznaje CD20 molekul. CD20 molekul se nalazi na površini malignih B limfocita koji se nalaze u nekim od najčešćih tipova NHL.

Ovakvom terapijom se postiže veća selektivnost u odnosu na klasične režime.Nema tipičnih neželjenih dejstava koja su vezana za primenu hemioterapije kao što su opadanje kose, mučnina i povraćanje. Najčešća neželjena dejstva su vezana za  primenu same infuzije i to mogu biti simptomi slični gripu: drhtavica, jeza, bolovi u mišićima, zamor. Obično se javljaju 30 minuta do 2 sata po početku primene infuzije i završavaju se pre kraja davanja infuzije. Sa svakom sledećom infuzijom njihov intenzitet opada. Mogu se davati antihistaminici kako bi se izbegle moguće alergijske reakcije.

Transplatacija kostne srži

Tranplatacija može biti jedna od opcija za lečenje i to pre svega u slučaju relapsa NHL. Transplatacija može biti alogena ili autologa. Sve dok presađena kostna srž ne počne da proizvodi dovoljno belih krvnih zrnaca pacijenti se moraju čuvati od infekcija.

Alogeno presađivanje matičnih ćelija može biti još jedna opcija u lečenju NHL-a. Ovakva vrsta presađivanja uključuje korišćenje matičnih ćelija davaoca. Donirane matične ćelije mogu biti od srodnih ili nesrodnih davalaca.

Nakon presađivanja kostne srži, povećan je rizik od infekcije, krvarenja ili drugih neželjenih dejstava izazvanih velikim dozama hemioterapije. Može doći i do bolesti kalem-protiv-domaćina (Graft-Versus-Host Disease – GVHD), gde ćelije presađene kostne srži napadaju tkivo pacijenta. GVHD može da se javi u blagom, ali i u vrlo ozbiljnom obliku, čak i nakon nekoliko godina. Iz tog razloga se daju lekovi koji umanjuju rizik od dobijanja ove bolesti.

 

Terapija

Tretman i šansa za izlečenje zavisi od stadijuma i vrste limfoma, a recidivi (povratak bolesti) su mogući. 

Kasniji efekti tretmana za ne-Hodgkin limfome (NHL) nisu uočeni.  Radioterapija karlice i velike kumulativne doze ciklofosfamida su povezani sa visokim rizikom od trajnog steriliteta. Za čak tri decenije nakon dijagnoze, pacijenti su na značajno povećanim rizikom za druge primarne kancere, naročito sledeće: 

-Rak pluća
-Kancer u mozgu
-Kancer bubrega
-Rak bešike
-Melanom
-Hodgkin limfom
-Akutna leukemija 

Disfunkcija leve komore je značajan kasni efekat u dugoročno preživelih pacijenata sa visoko-gradiranim NHL koji su dobijali više od 200 mg / m² doksorubicina. [4,5]

Mijelodisplastični sindrom i akutna mijeloidna leukemija su kasne komplikacije mieloablative terapije autolognom koštanom srži ili matičnih ćelija periferne krvi , kao i konvencionalnih alkilujućih agenasa korišćenih kroz hemoterapiju. 

Eksterni linkovi