Karcinom želuca (Gastrointestinalni trakt i jetra)

Tumori želuca

Uvod

Tumori želuca se poput ostalih tumora mogu podeliti na primarne i sekundarne. Dok su sekundarni tumori (metastaze) koji su uvek maligni, u želucu ređe sreću, primarni tumori želuca, posebno maligni, češće se dijagnostikuju, pogotovo u pojedinim populacijama. Razlozi za to biće navedeni u opisima pojedinih vrsta malignih tumora želuca u tekstu koji sledi.

Epidemiologija

Tumori želuca, među kojima su na osnovu histološke klasifikacije najčešći adenokarcinomi, prema pojedinim izvorima predstavljaju po učestalosti drugi najčešći tumor širom sveta. U SAD-u je deseti po učestalosti sa većom incidencijom javljanja kod muškaraca u odnosu na žene (2:1). Incidencija je veća u Japanu i Južnoj Americi s tim da je zbog ranog otkrivanja metodama skrininga u Japanu najveća. Razlog za ovo može ležati u tome što se zbog specifičnih navika koje su tiču ishrane tumori želuca u Japanu često javljaju pa je zato ukupan broj novootkrivenih slučajeva veći zato što se vrlo rano otkriju.

Vrste tumora želuca

Postoji histološka i morfološka podela.

Histološka podela

1.     Adenokarcinom (najčešći)

2.     Limfom želuca (Non-Hodgkin B ćelijski limfom)

3.     MALT (Mucosa-associated lymphoma tissue)

4.     Gastrointestinalni stroma tumor (GIST)

5.     Karcinoid

Morfološka podela

1.     Ulcerozni – defekt na sluznici koji je može da je probija

2.     Nodularni – masa koja prominira u želudac

3.     Superficial spreading – širi se samo po površini, ima najbolju prognozu

4.     Linitis plastica – ‘’Leather bottle’’ – zahvata sve slojeve zida želuca u vidu difuznog zadebljanja, ima najlošiju prognozu

 

 

 

Faktori rizika

1.     Posebno mesto zauzima ishrana bogata dimljenim, pečenim i slanim presnim mesom poput dimljene ribe, kao i namirnice koje su bogate nitratima i nitritima

2.     H. pylori infekcija

3.     Atrofični gastritis

4.     Perniciozna anemija

5.     Adenomatozni polipi

6.     Intestinalna metaplazija

7.     A krvna grupa

Klinička prezentacija

Prisustvo tumora retko daje specifične simptome osim nelagodnosti ili bola u gornjem delu trbuha, osećaja rane sitosti, smanjenog apetita ili lošeg varenja. Uznapredovale forme se s druge strane mogu manifestovati velikim gubitkom u težini za vrlo kratak vremenski period, anemijom, slabošću, mučninom i povraćanjem

Sa druge strane, važno je napomenuti pojavu specifičnih znakova koji su nažalost pokazatelji uznapredovale forme bolesti a to su:

1.     Virchow-ljeva žlezda – nodalna masa u supraklavikularnoj jami levo

2.     Irich-ov nodus – uvećani limfni čvorovi u pazušnoj jami, takođe levo

3.     Krukenberg – tumorozno uvećani jajnici

4.     Znak sestre Mary Joseph – palpabilan tumor u predelu

5.     Blumer peritonealnu implantaciju u maloj karlici odnosno rektumu

Svi ovi znakovi nažalost ukazuju na metastatsku bolest i najčešće, limfogeno, širenje tumora

Prisustvo simptoma i znakova aktivnog hroničnog površinskog gastritisa gde je mikrobiološkim metodama potvrđena infekcija H.pylori predstavlja vrlo značajan faktor rizika u razvoju onih tumora želuca, koji zbog hroničnog zapaljenja koje ova bakterija izaziva, vode poreklo od limfnog tkiva, poput limfoma želuca koji je drugi po učestalosti tumor želuca.

Dijagnoza

Kada se na osnovu kliničke slike i prepozntatih faktora rizika posumnja na tumor želuca inicijalni koraci podrazumevaju potvrdu tumora radiografskim snimkom sa primenom kontrasta. Sumnja se zatim potvrđuje primenom endoskopije želuca (gastroskopija) koja osim za vizuelizaciju tumora služi i za uzimanje biopsije kojom se postavlja definitivna dijagnoza i određuje histološki tip tumora.

 

Mada tumor marker poput CEA, CA 19-9 i CA-72-4 mogu biti abnormalno povišeni, oni nažalost nisu specifični ni za jedan tip tumora želuca.

Kao deo preoperativne dijagnostike mogu se koristiti sofisticiranije metode poput CT-a i nuklearne magnetne rezonancije.

Terapija

Terapija

Određivanje stadijuma boleti (staging) bazira se na široko prihvaćenoj TMN klasifikaciji koja u velikoj meri odlučuje izbor terapijskog pristupa. Najoptimalniji način rešavanja problema tumora želuca je njegovo kompletno hirurško uklanjanje ali to nažalost nije uvek moguće.

Zbog nespecifične prezentacije, najveći broj karcinom biva uhvaćen u poodmakloj fazi bolesti pa je hirurgija u tom slučaju samo palijativna odnosno ima za cilj da bolesniku poboljša kvalitet života i smanji tegobe zbog osnovne bolesti. U te svrhe se takođe može koristiti i hemoterapija po utvrđenom protokolu.

U onih bolesnika kod kojih je tumor uhvaćen na početku bolesti moguća je hirurška resekcija, parcijalna ili totalna gastrektomija. Zanimljivo je napomenuti da je prvu uspešnu gastrektomiju još 1881. godine izveo Theodor Billroth od kada i datira saznanje da je život bez želuca moguć. Hirurške tehnike resekcije ovog dela digestivnog trakta i danas nose ime po njemu.

Resekcija želuca danas podrazumeva i uklanjanje regionalnih limfnih čvorova (limfadenektomija) nakon koje se, slično kao kod palijativne hirurgije, vrši hirurška rekonstrukcija digestivnog trakta.

Ukoliko zdravstveno stanje to dozvoljava, kod bolesnika se preoperativno može primeniti i neodajuvantna hemoterapija koja za cilj ima umanji dimenzije tumora i olakša hiruršku resekciju.

Prognoza

Uprkos savremenim dijagnostičkim metodama i hirurškoj tehnici, prognoza bolesnika čak i sa resektabilnim tumorom želuca je jako loša a očekivano preživljavanje nakon operacije je do 2 godine. Ova statistika je u zemljama kao što je Japan, gde je incidencija veća nego u ostalim delovima sveta, nešto bolja a sve zahvaljujući dobrom skriningu kojim se tumor otkriva na samom početku bolesti što samo po sebi obezbeđuje povoljniji ishod ovim bolesnicima.

 

 

 

 

Eksterni linkovi