Maligni tumori egzokrinog pankreasa (Gastrointestinalni trakt i jetra)

Pankreas


Pankreas leži iza želuca i ispred kičme. Postoje dve vrste ćelija u pankreasu, egzokrine pankreasne ćelije koje proizvode enzime koji u tankom crevu pomažu varenje hrane, i neuroendokrine pankreasne ćelije koje proizvode nekoliko hormona, uključujući insulin i glukagon, koji regulisu nivo šećera u krvi. 
Većina pankreasnih tumora formira se u egzokrinim ćelijama. Ovi tumori ne luče hormone i ne izazivaju simptome, sto otežava ranu dijagnozu kancera pankreasa. Za većinu pacijenata sa karcinomom egzokrinog pankreasa, aktuelni tretmani nisu uspesni u lečenju. Neke vrste malignih neuroendokrinih tumora pankreasa imaju bolju prognozu nego tumori egzokrinog  pankreasa.

Faktori rizika
   • Porodična istorija raka pankreasa
   • Pušenje
   • Gojaznost
   • Hronični pankreatitis

Kliničke karakteristike
Simptomi kancera pankreasa zavise od mesta tumora unutar pankreasa i stepena zahvacenosti tkiva tumorom. U ranim fazama raka pankreasa nema mnogo primetnih simptoma. Kako tumor raste, simptomi mogu uključiti sledeće:
   - Žuticu
   - Svetlu boju stolice ili taman urin
   - Bol u gornjem ili srednjem delu trbuha i leđa
   - Gubitak težine
   - Gubitak apetita
   - Umor

Dijagnostički testovi
Tumor pankreasa je teško otkriti i dijagnostikovati iz sledećih razloga:
   - Ne postoje primetni znaci ili simptomi u ranim fazama raka pankreasa.
   - Znaci raka pankreasa, kada je prisutan, su kao znaci mnogih drugih bolesti, kao što su pankreatitis ili čir.
   - Pankreas je zaklonjen od strane drugih organa u stomaku i teško je jasno predstavljen na testovima snimanja.. Da bi se na odgovarajuci nacin tretirao, mora se          prvo utvrditi da li kancer moze biti operisan.

Odgovarajuce snimanje može pomoći u dijagnozi karcinoma pankreasa i u identifikaciji pacijenata sa bolesti koja nije podložna operaciji. Testovi snimanja koji se mogu koristiti obuhvataju sledeće:

   • Fizički pregled: Ispit tela da se proveri opšte  zdravlje, uključujući i proveru za znakove bolesti, kao što su cvorovi  ili bilo šta drugo što se čini neobično. Istorija zdravstvenih navika pacijenta i prethodnih bolesti.
   • Biohemijske studije: postupak kojim se u uzorku krvi proveri količina određenih supstanci, kao što su bilirubin. Neobična (viša ili niža od normalnog) količina supstance može biti znak bolesti.
   • Tumor markeri: Postupak u kome se uzorak krvi, urina ili tkiva proveri za merenje količine izvesnih supstanci, kao što su CA 19-9, i carcinoembrionic antigen (CEA).
   • MR (magnetna rezonanca): Postupak kojim se pravi niz detaljnih slika unutrasnjosti organizma. Ova procedura se naziva nuklearna magnetna rezonanca.
   • CT (skener): Postupak koji čini niz detaljnih slika unutrasnjosti tela, iz različitih uglova. Slike su napravljene uz pomoć računara povezanog na rendgen. Boja se može pacijentu dati iv. ili progutati da da pomogne jasnije vidjenje organa. Ovaj postupak se naziva kompjuterska tomografija.
   • PET snimak (pozitronska emisiona tomografija): Postupak pronalazenja malignih ćelija tumora u organizmu. Mala količina radioaktivne glukoze (šećera) se ubrizgava u venu. PET skener rotira oko tela i pravi sliku o tome gde se koristi glukoza u telu. Maligne ćelije se pojavljuju svetlije na slici, jer su metabolicki aktivnije i trose više glukoze nego normalne ćelije. PET skeniranje i CT skeniranje može da se uradi u isto vreme. Ovo se zove PET-CT.
   • Ultrazvuk abdomena: Dobija se slika pod nazivom sonogram I koristi se dijagnostiku.
   • Endoskopski ultrazvuk (EUS): Postupak u kome se endoskopom posmatra unutrasnjost, endoskop se ubaci u telo, obično kroz usta ili rektum. Ova procedura se zove endosonografija.       
   • Minimalno invazivne tehnike, poput laparoskopije i laparoskopskog ultrazvuka
   • Peritonealna citologija

Ne postoji tumor specifični markeri za kancer pankreasa, markeri kao što je serumski kancerski antigen (CA) 19-9 ima nisku specifičnost, većina pacijenata sa rakom pankreasa ima povišen CA 19-9.

Primarni faktori koji utiču na prognozu su:
   - Da li je tumor potpuno lokalizovan I moze li se recesirati
   - Da li je tumor proširio na limfne čvorove ili negde drugde.
Uklanjanje tumora opecarijom je najvaznije u terapiji I predstavlja vazan korak u prezivljavanju kod pacijenata sa malim, lokalizovanim tumorima. Pacijenti sa metastazama, ili rekurentnim  tumorima, imaju malo koristi od operacije. Tumori pankreasa su otporni na tretman hemoterapijom I zracenjem. Pacijenti sa bilo kojim stadijumom mogu biti kandidati za klinicka ispitivanja zbog lošeg odgovora na hemoterapiju, terapiju zračenjem i hirurgiju.

Ćelijska klasifikacija raka pankreasa
Kancer pankreasa uključuje sledeće karcinome:
   • Maligni:
       - Karcinom kanala pankreasa (90% svih slučajeva).
       - Karcinom acinusnih celija
       - Adenoskvamozni karcinom.
       - Cistadenokarcinom (ozbiljan i mucinozni tip).
       - Karcinom dzinovskih celija
       - Invazivni adenokarcinom povezana sa cističnom mucinoznom neoplazmom ili intraduktalnom papilarnom mucinoznom neoplazmom.

   • Pored ovih, u okviru pankreasa postoje još i:
       - Mucinozne neoplazme.
       - Mešoviti tip (dukalni-endokrini ili acinusno-endokrini).
       - Mucinozni karcinom.
       - Pankreatoblastom
       - Papilarna-cistična neoplazma (Frantz tumor),ovaj tumor ima manje maligni potencijal i može se lečiti samo operacijom
       - Papilarni mucinozni karcinom
       - Pečatni  karcinom
       - Karcinom malih celija
       - Neklasifikovani
       - Neizdiferencirani karcinom.

   • Na granici maligniteta su:
       - Intraduktalni papilarni mucinozni tumor sa displazijom
       - Mucinozni cistični tumora sa displazijom
       - Pseudopapillari čvrsti tumor.

Komplikacije raka pankreasa uključuju sledeće:
   - Malapsorpcije: Često, malapsorpcija izazvana egzokrinom insuficijencije doprinosi neuhranjenosti.
   - Bol: Blokadom odredjenih nerava moze se kontrolisati bol kod nekih pacijenata. Stopa preživljavanja bolesnika raka egzokrinog pankreasa je mala.

**Oko 95% tumora pankreasa pocinje u egzokrinim celijama.

Terapija

Terapija kancera po stadijumima
   • Stadijum I I II: operacija, postoperativna hemoradijaciona terapija, postoperativna hemoterapija
   • Stadijum III: palijativna terapija, hemoradijaciona terapija, hemoterapija
   • Stadijum IV: palijativna i hemoterapija
   • Rekurentni kancer: palijativna i hemoterapija

Stadijum I i II
Tretman uključuje sledeće:
   1. Operacija: radikalna pankreasna resekcija
       Whipple(Vipl) postupak (pankreatikoduodenalna resekcija)
       Totalna  pankreatektomija
       Distalna pankreatektomija za tumore tela i repa pankreasa
   2. Postoperativna hemoradijaciona terapija: radikalna pankreasna resekciija zajedno sa 5-fluorouracil (5-FU) hemoterapijom i radijacionom terapijom
   3. Postoperativna hemoterapija: radikalna pankreasna resekciija zajedno sa hemoterapijom (gemcitabin ili  5-FU/leukovorin)

Pod klinickim razmatranjem su i sledece terapije:
   • Gemcitabin i kapecitabin
   • Gemcitabin i erlotinib 
   • Gemcitabine i erlotinib sa li bez  5-FU/capecitabin-hemoradijacionoj terapiji
   • Preoperativna hemoterapija i/ili radijaciona terapija.

Stadijum III
Tretman ukljucuje sledece:
   1. Palijativna operacija: hirurska operacija žuci ili želudacni bypass, perkutana ugradnja žučnog stenta, ili endoskopska ugradnja zucnog stenta.
   2. Hemoradijaciona terapija:
        -hemoradjiacija sa hemoterapijom
        -hemoterapija pracena hemoradijacijom za pacijente sa metastazama
        -hemoterapija: gemcitabin; gemcitabin i erlotinib; gemcitabin i nab-paclitaxel; ili 5-fluorouracil (5-FU), leucovorin, irinotecan, and oxaliplatin.

Opcije za tretman IV stadijuma raka pankreasa
   1. Palijativna terapija
   2. Hemoterapija:gemcitabin i erlotinib; ili oksaliplatin, irinotekan, leukovorin i fluorouracil (5-FU) (FOLFIRINOKS)

*Palijativna terapija za napredne faze raka pankreasa obuhvata procedure smanjenja bolova, palijativne hirurške zahvate: žučni bajpas, perkutana ugradnja zucnog stenta, ili endoskopska ugradnja žučnog stenta, hemoterapija
**Neki pacijenti imaju prikrivanje simptoma kada su tretirani hemioterapijom sa dobro testiranim starijim lekovima, kao što je 5-FU. Gemcitabin je pokazao aktivnost u pacijenata sa rakom gušterače i koristan je palijativni agens.

Opcije za terapiju rekurentnog kancera pankreasa:
   1. Palijativna hemoterapija - Hirurske bypass postupke kao sto su endoskopska ili radioloska ugradnja stenta, zracenje, umanjenje bolova blokadom
   2. Hemoterapija - Fluorouracil  ili gemcitabin. Tretman koji je pod klinickim ispitivanjima je modulacija fluoriranih pirimidina, novih antikancerskih agenasa i bioloskih agenasa.

Eksterni linkovi