Maligni tumori rektuma (Gastrointestinalni trakt i jetra)

Rektum je deo debelog creva koji se nastavlja na kolon, a zavrsava se anusom. Deo je digestivnog trakta koji omogucava varenje i apsorpciju hranljivih sastojaka iz hrane, i formiranje stolice.

Faktori rizika:

Nasledni sindromi
Pojedinci sa poremećajima određenih gena su u povećanom riziku od razvoja karcinoma rektuma, ovi poremećaji čine 10% do 15% uzroka kolorektalnih karcinoma.
Nepolipozni poremećaji:
• Linč sindrom (nasledni nepolipozni kolorektalni kancer)

Polipozni poremećaji
• Porodična adenomatozna polipoza
• Atenuirana familijarna adenomatozna polipoza
• Turkot sindrom
• Hiperplastični polipoza sindrom
• MIH-povezana polipoza: MIH gen.

Drugi poremećaji
• Peutz-Jeghers-ov sindrom
• Juvenilni polipoza sindrom
• Kovden sindrom
• Ruvalkaba-Mire-Smit sindrom
• Nasledni mešoviti polipoza sindrom.

Drugi genetski faktori rizika
• Lična istorija raka debelog creva ili adenoma debelog creva
• Prvostepena srodstva (roditelj, brat, ili potomstvo) sa istorijom raka debelog creva ili adenoma debelog creva
• Lična istorija kancera jajnika, endometrijuma ili dojke.

Skrining:
Skrining za kancer rektuma je vazan kao deo rutinske brige za sve odrasle, dobi od 50 godina i starije,  posebno za one sa prvom stepenom srodstva sa kolorektalnim karcinomom, iz sledećih razloga:
• Učestalosti bolesti u tim godinama
• Sposobnosti da se identifikuju visoko rizične grupe
• Spor rast primarnih lezija
• Bolje preživljavanje pacijenata u ranoj fazi lezija.
• Relativna jednostavnost i preciznost skrining testova.
Kliničke karakteristike
Simptomi karcinoma rektuma mogu uključiti sledeće:
 Rektalno krvarenje, promena u crevima, bol u stomaku, crevna opstrukcija, promena apetita, gubitak težine, slabost.

 

Dijagnostički postupci:
• Fizički pregled i istorija ranijih bolesti
• Digitalni rektalni pregled.
• Kolonoskopija.
• Biopsija.
• Karcinoembrionalni antigen (CEA) test.
• Reverzna-transkripcija, polimeraza lančane reakcije test.
• Imunohistohemija.
Fizikalni pregled može otkriti opipljive mase i svetlu krv u rektumu. Adenopatija, hepatomegalija, ili pulmonalne promene mogu biti prisutni ukoliko se jave metastaze. Laboratorijska ispitivanja mogu otkriti anemije i  poremecaje elektrolita i abnormalnosti funkcije jetre.

Prognoza bolesti
Prognoza bolesnika sa karcinomom rektuma zavisi od  nekoliko faktora:
- Invazije susednih organa.
 -Zahvacenosti limfnih čvorova
 -Prisustvo ili odsustvo udaljenih metastaza
 -Perforacija ili opstrukcija creva
 -Prisustvo ili odsustvo patoloških karakteristika visokog rizika, uključujući sledeće:
 Pozitivne hirurške margine
 Limfovaskularna invazija
 Perineuralna invazija
 Slabo diferencirana tkiva.
-Dubina prodiranja tumora kroz zid creva.

Pracenje stanja pacijenta posle tretmana:
Karcinoembrionalni antigen (CEA)
Merenje CEA, serumskog glikoproteina, često se koristi u upravljanju i praćenju bolesnika sa karcinomom rektuma. Rezultati korišćenja ovog tumor markera za karcinom rektuma ukazuju:
• serumsko CEA testiranje nije vredan skrining test za karcinom rektuma zbog niske osetljivosti i niske specifičnosti.
• testiranje postoperativno, obično je ograničeno na pacijente koji su potencijalni kandidati za dalju intervenciju:
- Pacijenti sa stadijumom II ili III karcinoma rektuma (svakih 2-3 meseca za najmanje 2 godine nakon dijagnoze).

- Pacijenti sa karcinomom rektuma, koji će biti kandidati za resekciju metastaza jetre.

Svetska zdravstvena organizacija klasifikuje tumore kolona i rektuma na sledeci nacin:

Epitelni tumori: Adenom (tubularni, vilozni, tubulovilozni, serozni)
Karcinom (adenokarcinom, mucinozni adenokarcinom, pečatnI prstenasti karcinom, mali karcinom, adenoskvamozni karcinom, medularni karcinom, neizdiferencirani karcinom)
Karcinoid (dobrodiferencirane neuroendokrine neoplazme: enterohromafinih ćelija, neoplazme koje proizvode serotonin; L-ćelija,  tumor koji proizvodi glukagonu-sličan peptid i pankreasni polipeptid / peptid YY; drugi).
Neepitelni tumori:

Lipom, liomijelom, gastrointestinalni stromalni tumor, liomiosarkom, angiosarkom, kaposi sarkom, melanom, drugi.

Maligni limfomi:
difuzni limfom velikih B-ćelija, Burkitov limfom,  limfon slican Burkitovom.

Odredivanje stadijuma
• Digitalni-rektalni pregled (Dre): Dre i / ili rektovaginalni test i  proktoskopija da se utvrdi da li je operacija moguća
• Kolonoskopija: Kompletna kolonoskopija kako bi se isključilo prisustvo malignog tumora na drugim mestima u crevima
• Kompjuterska tomografija (CT): da se utvrdi ima li metastaza
• Magnetna rezonanca (MRI): MRI abdomena i karlice da se odredi dubina penetracije i da se identifikuju regionalne metastaze i udaljene metastaze
• Endorektalni ultrazvuk: Endorektalni ultrazvuk sa krutom sondom da odredi dubinu penetracije i da se identifikuju regionalne metastaze
• Pozitronska emisiona tomografija (PET): za otkrivanje udaljenih metastaza
• Karcinoembrionalni antigen (CEA): Merenje nivoa serumskog CEA za prognostičku procenu i određivanje odgovora na terapiju.

Terapija

Tretman rektalnih malignih tumora

Hirurška terapija
• Hemoradijaciona terapija
- preoperativna hemoradijaciona terapija
- postoperativna hemoradijaciona terapija
 
Upravljanje karcinomom rektuma donekle se razlikuje od karcinoma kolona zbog povećanog rizika od lokalnog recidiva i lošije ukupne prognoze. Razlike uključuju hiruršku tehniku, upotrebe terapije zračenjem, kao i načina primene hemoterapije.

Faza 0  karcinoma rektuma ili karcinoma in situ je ograničena na sluznicu bez invazije podsluzokoze.
Standardne opcije za tretman faze 0 karcinoma rektuma obuhvataju sledeće: polipektomija ili operacija.
Ovaj stadijum kancera rektuma ima visoku stopu izlečenja.

Stadijum 1 karcinoma rektuma
Terapija: Hirurgija sa ili bez hemoradijacione terapije
Tumori ovog stadijuma se sire u podsluznicu  ili u zid mišića creva. Zbog svoje lokalizovane prirode  ova faza bolesti ima visoku stopu izlečenja.
Standardne opcije za tretman faze 1 karcinoma rektuma obuhvataju sledeće:

• Lokalna ekscizija. Lokalna ekscizija je ograničena na tumore koji su ograničeni na rektalni zid. Idealan kandidat za lokalnu eksciziju je tumor koji zauzima manje od jedne trećine obima zida creva.
• Niska-prednja resekcija.
• Abdominoperinealna resekcija.

Stadijumi 2 i 3

 Hirurgija
 Preoperativna hemoradijaciona terapija

 Postoperativna hemoradijacion terapija
 Hemoterapija (preoperativno oksaliplatin sa hemoradijacionom terapijom, postoperativno oksaliplatin).
 
Ukupna rektalna ekscizija ili nisko-prednja resekcija ili abdominoperinealna resekcija se izvodi za stadijume 2 i 3 karcinoma rektuma pre ili posle hemoradijacione terapije.

Stadijum 4 i rekurentni rektalni kancer

 -Hirurgija sa ili bez hemoterapije ili radioterapije
 -Prva linija hemioterapije i ciljana terapija
 -Druga linija hemoterapije
 -Palijativna terapija.



Tretman pacijenata sa uznapredovalim ili rekurentnom karcinoma rektuma zavisi od lokacije bolesti.

Prva linija hemioterapije i ciljana terapija
Trenutno, postoji trinaest aktivnih (FDA) lekova za pacijente sa metastatskim kolorektalnim karcinomom koji se sami koriste ili u kombinaciji sa drugim lekovima:
• fluorouracil (5-FU)
• irinotekan
• oksaliplatin
• kapecitabin
• bevacizumab
• FOLFOKSIRI (irinotekan, oksaliplatin, leucovorin [LV], i 5-FU)
• cetukimab- At protiv EGFR
• aflibercept- anti VEGF molekul
• ramucirumab- monoklonsko At koje se veze za  vaskularni endotelni faktor rasta (VEGFR-2).
• panitumumab- At usmereno protiv EGFR
• Anti-EGFR (receptor faktora rasta epiderma) antitela protiv anti-VEGF (faktor rasta vaskularnog endotela) antitela
• regorafenib- inhibitor VEGF.



Druga linija hemoterapije: Irinotekan
Palijativna terapija: Palijativna radioterapija, hemoterapija, i hemoradijaciona terapija. Endoskopski stentovi mogu da se koriste za ublažavanje opstrukcija.

 

 Tretman metastaza jetre
 -Hirurgija

-
Lokalna ablacija (Radiofrekventna ablacija je sigurna tehnika koja može da obezbedi dugoročnu kontrolu tumora, ostaje kao opcija za pacijente sa tumorima koji nisu kandidati za resekcije jetre).

-Adjuvantna hemoterapija: Uloga adjuvantne hemoterapije nakon resekcije metastaza je neizvesna.


- Intraarterijska hemoterapija posle resekcije jetre: Lokalni toksični efekti posle ove terapije su abnormalnosti funkcije jetre i ostecenje žučnih puteva.

 

Eksterni linkovi