Kancer prostate (Reproduktivni sistem)

Opšti pojmovi(Uvod) 

Prostata (lat. prostata, kestenjača) je mišićno-žlezdani organ koji okružuje početni deo mokraćnog kanala (lat. urethra) kod muškaraca. Nalazi se na dnu male karlice, ispod mokraćne bešike, ispred rektuma i iza simfize.

Prostata zdravih muškaraca je oblika kestena i veličine kivija. Težina prostate varira od 7 do 16 g, a volumen od 10 do 80 ml. Anatomski, prostata se sastoji od dva režnja (lat. lobus prostatae dexter et sinister) i jednog suženja (lat. isthmus prostatae). Nema pravu fibroznu kapsulu, već je obavijena visceralnim omotačem (lat. capsula prostatica).

Prostata je sačinjena od žlezdanog, mišićnog i vezivnog tkiva. Prostata ima egzokrinu funkciju i produkuje vodenasto-beličastu, blago kiselu, semenu tečnost (spermu). Ona sadrži preko 100 proteina, od kojih su najzastupljeniji prostatična kisela fosfataza (PAP), prostata specifični antigen (PSA) i prostata vezujući protein (PBP). Pored proteina, tečnost sadži lipide, fruktozu, limunsku kiselinu, jone cinka i druge komponente. Semena tečnost potpomaže kretanje spermatozoida i istovremeno ih štiti od od infekcije.

Podeljena je na zone-prednja, periferna, centralna i prelazna.

Najčešća oboljenja prostate su : 1.Benigna prostatična hiperplazija (BPH)   2.Prostatitis  3.Karcinom

3.Karcinom prostate 

Predstavlja zloćudan tumor koji potice od  ćelija prostate. Jako dugo i sporo raste u okviru samog organa i za to vreme ne daje bilo kakve kliničke simptome,zato je i zloćudan, s obzirom da se sa pojavom simptoma može poklopiti sa dijagnozom BPH.

 Kako  rak prostate u svom rastu napreduje, povećava se mogućnost njegovog širenja izvan prostate u okolna tkiva (lokalno širenje). Osim toga, rak  se može širiti i u udaljene organe i to je metastaziranje. Najčešća mesta metastaza raka prostate su kosti, pluća i jetra. Simptomi i znakovi raka prostate zapravo su više povezani sa širenjem bolesti u udaljene organe.Može se otkriti tek nakon rutinskog pregleda prostate, zato se i savetuju redovne kontrole bar na 2 godine, kod starijih i učestalije i kod osoba sa porodičnom pojavom bolesti. 

Epidemiologija 

Adenokarcinom prostate predstavlja zdravstveni problem širom sveta, posebno u razvijenim zemljama koje imaju sve stariju populaciju i u kojima kontinuirano raste incidenca ove bolesti.

Karcinom prostate je drugi najčešće dijagnostikovan maligni tumor muškaraca u svetu, i šesti po broju smrtnih slučajeva. Prema podacima Instituta za javno zdravlje Republike Srbije „Batut”, posle raka pluća, najčešći malignitet kod muškaraca u Srbiji, a treći uzrok smrti, kada su u pitanju maligne bolesti (posle raka pluća i debelog creva). Godišnje od ove vrste raka umre blizu 850 muškaraca.  

Etiologija i patogeneza 

Etiologija  je nepoznata. Karakteriše ga veliki maligni potencijal i heterogeno ispoljavanje. Jedini čvrsto ustаnovljeni fаktori rizikа zа pojavu karcinoma su životno doba i porodična istorija bolesti .Stopa incidence raste sa godinama a posebno nakon 60. godine života, te se do skoro ovaj karcinom smatrao bolešču starijeg životnog doba .Nažalost, poslednjih decenija od karcinoma prostate oboljevaju i muškarci u tridesetim i četrdesetim godinama.  

Napada bilo koje ćelije prostate ali neoplastična transformacija žlezdanog tkiva (adenokarcinom prostate) daleko je češći i od sarkoma (malignog tumora vezivnog tkiva) i od karcinoma skvamoznih ćelija prostate.Procenjuje se da adenokarcinomi prostate čine 95% svih malignih tumora prostate. 

Faktori rizika za nastanak karcinoma prostate su : 

Godine (Najizraženiji faktor rizika, jer 75 % novih slučajeva karcinoma javlja se kod muškaraca starijih od 65 godina. Karcinom prostate se retko sreće kod mlađih od 45 godina, ali zato učestalost znatno raste kod pacijenata starijih od 50 godina.)

Genetika(Porodična anamneza znatno povećava rizik za pojavu karcinoma. Porodična anamneza brata ili oca sa karcinomo prostate 2-3 puta povećava rizik oboljevanja, i to 6-7 godina ranije od životne dobi oboljevanja člana porodice) 

Ishrana (Studije ukazuju da svakodnevna mediteranska ishrana može umanjiti rizik od nastanka raka prostate, ili usporiti njegovu progresiju. Takođe, studije navode da redovni unos soje, selena i zelenog čaja, mogu predstavljati dodatnu liniju borbe. Dalje,nedostatak vitamina D, prema nekim istraživanjima, može biti povezan sa povećanom verovatnoćom pojave kancera, i to agresivnog tipa.Kod gojaznih ljudi, primećena je veća stopa smrtnosti od raka prostate, i veća stopa pojave metastaza.)

Rasa( Kod muškaraca koji žive u skandinavskim i severnoameričkim zemljama rizik od raka prostate je veći u odnosu na muškarce  koji žive u azijskim zemljama.)  

Klasifikacija  

Postoje 3 različite forme : klinički (manifestni), okultni i latentni. Manifesni  su oni koje je moguće klinički dijagnostikovati na osnovu izraženih simptoma, dok se okultni  definiše kao mala lezija prostate sa manifestnim metastazama. Latentna forma je klinički neprepoznatljiva (asimptomatski)

Sistem klasifikacije TNM (Tumor, Nodes, Metastases) je u današnje vreme najčešće korišćen za tačno određivanje stadijuma bolesti i odabir odgovarajuće terapije. TNM uključuje definisanje veličine tumora, broj zahvačenih limfnih čvorova i broj eventualnih metastaza. U prognozi i odabiru tipa terapije raka prostate, od najveće važnosti je stadijum bolesti. T1 i T2 su stadijumi kod kojih je tumor još uvek u prostati, a T3 i T4 su stadijumi gde je tumor probio kapsulu prostate, i krenuo da se širi i izvan njenih granica.  

Klinička slika  

Karcinoma prostate se ispoljava kroz sledeće simptome : 

-učestalo mokrenje;

-često buđenje u toku noći da bi se mokrilo;

-tanak ili diskontinuiran mlaz urina;

-bolno ili neprijatno mokrenje;

-krv u urinu;

-nepotpuno pražnjenje besike posle svakog mokrenja;

-bolna ejakulacija, ili bolna erekcija (ređe)

U slucaju prosirenja samog tumora moze dovesti do bolova  u kostima, najčešće karlice, pršljenova ili rebara.Patoloske frakture, slabost u nogama, urinarna i fekalna inkontinencija,mrsavljenje,umor i generalna slabost. 

Dijagnostika  

Inicijalno se radi PSA test krvi i digitorektalni pregled prostate (pregled prstom lekara urologa kroz analni otvor pacijenta), a ukoliko se uoče abnormalnosti, pacijent se šalje na dalja ispitivanja (ultrazvuk urotrakta i prostate, biopsija prostate). Ako se histopatološkim pregledom utvrdi karcinom, pristupa se ispitivanju eventualne proširenosti tumora na druge strukture u oganizmu (rendgen pluća, scintigrafija skeleta, magnetna rezonanca karlice I abdomena).  

Digitorektalni pregled prostate je inicijalan jer prostata se anatomski nalazi neposredno ispred rektuma pa uvlačenje prsta u završno crevo i pipanje prostate kroz zid creva daje odgovor koliko je prostata velika, kakve je strukture i konzistencije, postoji li razlika između desnog i lijevog režnja i kakva je granica između tih režnjeva.

PSA test krvi  je “prostata specifični antigen”u krvi, protein koga proizvodi i zdravo i kancersko tkivo prostate. Svi muškarci imaju određeni nivo PSA u krvi, ali povišene vrednosti iznad 4ng/ml bi potencijalno mogle ukazivati na kancer. Povišene vrednosti može uzrokovati i benigno uvećanje prostate (BHP), ili upala prostate, pa iz tog razloga, PSA test ne može biti jedini parametar na osnovu koga postavljamo dijagnozu kancera. Više je relevantan u praćenju ishoda terapije i kao pokazatelj eventualnog relapsa bolesti, nakon inicijalne terapije. 

Gen 3 za rak prostate (PCA3) je novi, genski test koji se izvodi na uzorku urina. PCA3 je vrlo specifičan za postavljanje dijagnoze raka prostate. Stoga, za razliku od PSA, PCA3 nije podložan lažno pozitivnim testovima kod BPH  ili upala prostate. PCA3 test urina može pružiti dodatne informacije uz  PSA test i tako pomoći pri odlučivanju treba li ili ne učiniti biopsiju prostate.

Biopsija prostate  se izvodi kroz završno debelo crevo ili rektum (transrektalno) pod kontrolom ultrazvuka. Mali komadi tkiva prostate dobiju se uz pomoć posebno konstruirane duge igle. TRUS vođena Tru-Cut biopsija ( Transrektalna Ultrasonografski vođena biopsija) je trenutno standardna metoda za dijagnostikovanje raka prostate. Iako je u početku 6-cilindarni set bio standard, danas većina stručnjaka praktikuje uzimanje najmanje 10-12 uzoraka ili komada prostate čime se povećava  šansa za otkrivanje raka i osigurava bolji uvid u opseg i strukturu različitih  područja prostate. Uzorci se uzimaju sa baze, vrha, sredinom žlezde te sa svake strane žlezde. 

Za dijagnozu agresivnosti veoma je važan i “Glison” skor (The Gleason Score). Zbir dva broja čini Gleason skor, i on može biti od 2 do 10. Što je veći broj dodeljen nekom pacijentu, to je njegov tumor agresivniji i manje diferenciran (morfološki manje liči na zdravo tkivo prostate). Kada patolog u uzorku biopsije uoči iregularno tkivo, on ga ocenjuje ocenom od 1 do 5. Često u istom tumoru nisu prisutne ćelije samo jednog gradusa (merilo agresivnosti/diferenciranosti tumorske ćelije) već više njih. Iz tog razloga, patolog dodeljuje dve ocene, za dva najzastupljenija tipa kancerskih celija koja je uočio u uzorku. Prvi broj u Gleason skoru će biti ocena zastupljenijeg uzorka celija ( obavezno čini više od 50%), a drugi broj ocena manje zastupljenog (čini više od 5% a manje od 50% tumora).

Primer: Gleason skor 7, znači da je patolog uočio dva tipa kancerskih ćelija u uzorku. Nije isto da li je Gleason 3+4=7, ili 4+3=7. U prvom slučaju, je tumor manje agresivan, jer je niza ocena dodeljena zastupljenijoj tumorskoj masi. 

Skor ≤6 ima bolju prognozu, a Gleason ≥8 ima izvesno lošiju prognozu. 

Prognoza  

Danas je u potpunosti moguć život sa rakom prostate,ukoliko karcinom nije metastazirao i zahvatio druge organe . Hirurška intervencija –radikalna prostatektomija donosi dobre rezultate u praksi.

 Preživljavanje kod karcinoma prostate je visoko,sem u slučajevima da su metastazama zahvaćeni limfni čvorovi i drugi organi.Ukoliko je malignitet vrlo visok (Gleasone Score iznad vrednosti 8 ) tada su šanse za izlečenje i oporavak  vrlo varijabilne.Metastatski rak je neizlječiv, prosječno trajanje života iznosi 1–3 god., premda neki bolesnici požive i niz godina.

Terapija

Mogućnosti za lečenje organ-ograničenog raka prostate ili lokalno uznapredovalog raka prostate obično uključuju :

-operaciju (radikalnu prostatektomiju, što je uklanjanje cijele prostate)

Radikalna prostatektomija može  se obavljati kao otvorena operacija, laparoskopska operacija ili kao robotska hirurgija (radikalna prostatektomija uz pomoć robota). Trenutno, gotovo 70% radikalnih prostatektomija u SAD-u se izvodi pomoću „Da Vinci“ robota.. Kod robotske operacije, kroz pet malih rezova  na trbuhu hirurg umeće cevaste instrumenate, uključujući i malu kameru.Instrumenti su priključeni na mehanički uređaj, a hirurg navodi uređaje koji obavljaju operaciju. Dosadašnja istraživanja su pokazala da tradicionalna otvorena prostatektomija i robotska prostatektomija imaju slične rezultate. Međutim, u smislu gubitka krvi tijekom operacije, a i boli i oporavka nakon zahvata, pokazalo se da robotska hirurgija ima značajnu prednost. Osim cijele prostate uklanjaju se sjemeni mehurići i ampula od „vas deferens“, a mehur se spaja s uretrom kako bi se omogućilo slobodno mokrenje.

Radikalna prostatektomija je najčešći način liječenja organ-ograničenog ili lokaliziranog raka prostate u SAD-u. American Cancer Society procjenjuje da je u 90% slučajeva moguće izlječenje kada je bolest ograničena na prostatu i kada se ukloni cijela žlijezda. Potencijalne komplikacije radikalne prostatektomije uključuju rizik od anestezije, lokalno krvarenje, impotenciju (gubitak polne funkcije) u 30% -70% bolesnika, i inkontinenciju (gubitak kontrole mokrenja) u 3% -10% bolesnika. Naime, uvođenje tehnike „poštede živca“ kod prostatektomije doprinelo je smanjenju učestalosti impotencije i inkontinencije. zračenje.

-radioterapija 

Cilj radioterapije je oštećenje ćelija raka i zaustavljanje njihovog rasta ili ubijanje ćelija raka.Klinička ispitivanja su pokazala da je stopa 10-ogodišnjeg preživljenja nakon lečenja lokalizovanog raka prostate zračenjem uporediva s onom kod radikalne prostatektomije. Inkontinencija i impotencija mogu se  pojaviti kao komplikacija zračenja, kao i kod operacije, iako možda ređe nego kod operacije. Oko 30% bolesnika s organ-ograničenim rakom prostate tretira sa zračenjem.

 Radioterapija se može primjeniti kao spoljašnji snop zračenja tokom šest ili sedam dana ili kao implantat radioaktivnih zrnaca (brahiterapija) pravo ili na maloj udaljenosti od prostate. Radioaktivna zrnca su kroz igle umetnuta u prostatu pod vodstvom transrektalnog ultrazvuka.. Teorijska prednost brahiterapije je da isporučuje energiju zračenja direktno u tkivo prostate što bi dovelo do minimalnog oštećenje okolnog tkiva i organa.

 Potencijalni nedostaci zračenja su prolazno oticanje prostate koje može uzrokovati opstrukciju protoka urina i povećanje simptoma koji su možda već prisutni zbog povećane prostate.Oštećenje kože u području gde snop zračenja prolazi kroz kožu. I jedan i drugi oblik zračenja mogu uzrokovati jaki umor, proljev, i učestalo mokrenje.

-hormonsku terapija

Hormonalni tretman koji se zove androgena deprivacije (lišavnje prostate testosterona), može se provesti hirurški ili lekovima. Hirurški tretman uključuje uklanjanje testisa, izvora testosterona,  operacijom koja se zove  orhiectomija ili kastracija. Medikamentozno lečenje uključuje primenu jednog ili dvije vrste lijekova. Jedan tip lekova nazivaju se  LH-RH agonisti. Ovi lekovi inhibiraju vremensko oslobađanje LH-RH iz mozga koji podstiče lučenje testosterone. Druga vrsta lijekova nazivaju se anti-androgeni, što znači da ti lekovi deluju protiv muškog hormona. Oni blokiraju pozitivan uticaj testosterona na ćelije prostate.

Neki tumori prostate, međutim, ne reaguju na ovaj oblik lečenja. Ovakvi tumori se nazivaju  androgen-nzavisnii karcinomi prostate.

 Glavne nuspojave svih tih hormonskih tretmana su povećane grudi (ginekomastija), koje su često otečene, napadaji vrućine i nemoć. Namera hormonske terapija obično je palijativna. To znači da je cilj terapije samo kontrola raka, a ne izlečenje.

 -krioterapiju

Krioterapija je jedan od novijih tretmana koji se primjenjuje u ranoj fazi raka prostate. Ovaj tretman ubija ćelije raka smrzavanjem. Smrzavanje se postiže ubrizgavanjem  tečnosti  koja ima efekt smrzavanja preko igle direktno u prostatu. Postupak se provodi pod kontrolom ultrazvučne slike. 

-HIFU (visoko intenzitetni fokusirani ultrazvuk) 

Razvijen za lečenje benigne hiperplazije prostate (BPH), a sada se koristi i kao postupak za ubijanje ćelija raka prostate. Ovaj postupak koristi transrektalni ultrazvuk koji je usmeren na mali prostor pri čemu se stvara intenzivna toplina od 80-100°C, što je smrtonosno za tkivo karcinoma prostate. Međutim, ovaj postupak FDA u Sjedinjenim Američkim Državama još nije odobrila.

-hemioterapija  

Koriste se za lečenje uznapredovalog hormon-otpornog raka prostate kao palijativna terapija (za ublažavanje simptoma).

-kombinacije nekih od tih tretmana, ili  čekanje i nadzor pacijenta. 

Činjenice koje treba uzeti u obzir u odabiru tretmana uključuju starost, opšte zdravlje, sklonost pojedinca, Gleason skor i stadijum raka. Rezultati PSA testa ponekad, također, mogu  pomoći pri izboru terapije. 

PSA testove također povremeno treba kontrolisati nakon tretmana kako bi se procijenio rezultat lečenja.Povećanje PSA sugeriše na rast ili širenje raka.Nasuprot tome, smanjenje PSA ukazuje na poboljšanje. 

Nedavno je FDA odobrila  sipuleucel-T (Provenge), a namenjeno je bolesnicima u poodmakloj fazi raka prostate.Pokazalo se da dolazi do poboljšanja preživljenja kod bolesnika sa rakom koji je  postao otporan na hormone. Ovaj tretman uključuje uzimanje bolesnikovih belih krvnih ćelija i uz pomoć leka se trenira da aktivnije napadaju ćelije raka. Nakon toga se vraćaju natrag u bolesnikov organizam. Na ovakav način zdrave ćelije ostaju neozleđene.

Eksterni linkovi