Maligni tumori nadbubrežne žlezde (Endokrini sistem i dojka)

FEOHROMOCITOM

Feohromocitom je redak oblik tumora srži nadbubrežne žlezde. Uglavnom zahvata jednu, ali može zahvatiti i obe žlezde. Feohromocitomi mogu biti benigni ili maligni. U 10% slučajeva tumor je maligni. Petogodišnja stopa preživljavanja kod osoba sa benignim feohromocitomom je veća od 95%, dok je kod pacijenanta sa malignim feohromocitomom manja od 50%.

• Incidenca feohromocitoma je 2-8/1.000.000 godišnje. Najčešće se javlja između treće i pete decenije života, a učestalost je jednaka kod muškaraca i žena.

Nadbubrežne žlezde luče kateholamine adrenalin i noradrenalin koji kontrolišu krvni pritisak, frekvenciju srčanog rada, nivo glukoze u krvi i način na koji organizam reaguje na stres. U većini slučajeva, feohromocitom oslobađa dodatnu količinu hormona koji uzrokuju karakteristrične znake i simptome bolesti (povišen krvni pritisak, palpitacije, glavobolja, crvenilo, prekomerno znojenje). Najčešći znak jeste povišen krvni pritisak kojeg može biti teško kontrolisati.

Određene nasledne bolesti i promene u pojedinim genima povećavaju rizik za pojavu feohromocitoma. Tu spadaju multipla endokrina neoplazija, tip A i B, von Hippel-Lindau sindrom i neurofibromatoza tip 1. Otprilike 30% slučajeva feohromocitoma rezultat je nasledne mutacije.

Dijagnoza feohromocitoma dolazi kao rezultat suspektne nadbubrežne mase. Biohemijski testovi se rade kako bi se potvrdila povećana sekrecija kateholamina. Određuju se nivoi adrenalina, noradrenalina i njihovih metabolita metadrenalina i normetadrenalina u 24-časovnom urinu i plazmi. Nakon postavljanja dijagnoze, CT i MRI abdomena i karlica čine sledeći korak kako bi se tumor lokalizovao. Obe metode imaju sličnu osjetljivost (90%–100%) i specifičnost (70%–80%). CT daje preciznije anatomske detalje u poređenju sa MRI.

Ne postoji standarni sistem za određivanje stadijuma feohromocitoma. Feohromocitom može biti lokalizovan, regionalan ili metastatski:
   · Lokalizovani feohromocitom – Tumor je zahvatio jednu ili obe nadbubrežne žlezde.

   ·
Regionalni feohromocitom – Kancer se proširio na limfne čvorove i okolno tkivo.

   · Metastatski feohromocitom – Kancer se proširio na ostale delove tele, kao što su jetra, pluća, kosti ili udaljeni limfni čvorovi.

ADRENOKORTIKALNI KARCINOM 

Adrenokortikalni karcinom je retko obolenja kod kojeg maligne ćelije zahvataju koru nadbubrežne žlezde. Ovo obolenje se javlja kod svega 0.72 na milion osoba. Iako se uglavnom javlja kod odraslih (prosečne starosti 46 godina), deca, takođe, mogu oboliti. Petogodišnja stopa preživljavanja iznosi 38-46%.

U kori nadbubrežnih žlezda se luče mineralokortikoidi, glikokortikoidi i androgeni i estrogeni hormoni. Oni održavaju homeostazu vode i minerala, regulišu krvni pritisak, kontrolišu metabolizam masti, proteina i ugljenih hidrata i utiču na razvoj polnih organa. Ovaj karcinom će, u većini slučajeva, dovesti do lučenja viška ovih hormona što dovodi do pojave karakteristične kliničke slike. Osnovni simptom ovog obolenja jeste bol u abdomenu. Usled povećanog lučenja hormona javljaju se: centralna gojaznost, zaobljeno lice, masni jastučići na zadnjoj strani vrata, hirzutizam, akne, dubok glas, bolovi u mišićima, virilizacija, oligomenoreja i amenoreja i povišen krvni pritisak. Kod 30-40% odraslih pacijenata javljaju se tipične karakteristike Kušingovog sindroma, a kod 20-30% dolazi do virilizacije. 5-10% slučajeva Kušingovog sindroma posledica su karcinoma kore nadbubrega.

Među faktore rizika za razvoj adrenokortikalnog karcinoma spadaju i neke nasledne bolesti kao što su Li-Fraumeni sindrom, Beckwith-Wiedemann sindrom i Carney kompleks.

Izbor testova i procedura korištenih za dijagnostiku adrenokortikalnog karcinoma zavisi od znakova i simptoma koje pacijent pokazuje. Mogu se koristiti sledeće metode: određivanje kortizola u 24-časovnom urinu, deksametazonski test, određivanje određenih supstanci (kalijum i natrijum) u krvi, CT pregled, MRI, biopsija, adrenalna angiografija i venografija, PET sken i MIBG sken. Pri sprovođenju MIBG skena vrlo mala količina radioaktivne supstance koja se zove MIBG se ubrizgava u venu i putuje krvotokom. Nadbubrežna žlezda preuzima radioaktivni materijal i posmatra se na posebnom uređaju koji meri radijaciju. Ovaj pregled se radi kako bi se uočila razlika između adrenokortikalnog karcinoma i feohromocitoma.

Nakon postavljanja dijagnoze adrenokortikalnog karcinoma rade se testovi kako bi se utvrdilo da li su se maligne ćelije raširile u ostale delove tela, odnosno kako bi se definisao stadijum bolesti (CT i MRI abdomena i CT grudnog koša za praćenje mogućih metastaza na plućima). Postoje 4 stadijuma adrenokortikalnog karcinoma:
   · I stadijum – Tumor je manji od 5 centimetara i zahvata isključivo nadbrubrežnu žlezdu.

   · II stadijum
– Tumor je veći od 5 centimetara i zahvata isključivo nadbrubrežnu žlezdu.

   · III stadijum
– Tumor može biti bilo koje veličine i proširio se na okolne limfne čvorove ili okolno tkivo, ali ne na organe u blizini nadbubrežne žlezde.

   · IV stadijum
– Tumor može biti bilo koje veličine i proširio se na okolno tkivo, limfne čvorove ili na okolne organe ili na druge delove tela, kao što su jetra ili pluća.

Terapija

FEOHROMOCITOM

Različite terapijske opcije su dostupne za pacijente obolele od feohromocitoma. Kod pacijenta kod kojih se ispolje karakteristični znaci i simptomi bolesti, koriste se potrebni lekovi. To podrazumeva:

   · Lekove koji kontrolišu krvni pritisak,

   ·
Lekove koji kontrolišu srčanu frekvenciju,

   · 
Lekove koji blokiraju efekte viška izlučenih hormona (adrenergički α-blokatori: fenoksibenzamin, prazosin, terazosin, doksazosin).


U lečenju feohromocitoma koristi se šest standardnih tretmana:
     · Hirurško uklanjanje – Hirurško uklanjanje tumora metod je izbora. Operacija za uklanjanje feohromocitoma je adrenalektomija (uklanjanje jedne ili obe nadbubrežne žlezde). Preoperativna priprema pacijenta davanjem α- i β-blokatora je obavezna kako bi se kontrolisao krvni pritisak i sprečila intraoperativna hipertenzija. Nakon operacije nivoi kateholamina u krvi i urinu se kontrolišu. Normalan nivo kateholamina je pokazatelj da je kompletan tumor uklonjen. U slučaju da su odstranjene obe žlezde, doživotna supstituciona terapija hormonima koje ove zležde luče je neophodna.

     · Radioterapija – Spoljno zračenje i 131I-MIBG terapija se koriste u tretmanu feohromocitoma. Feohromocitom se ponekad tretira sa 31I-MIBG, koji prenosi zračenje direktno do ćelija zahvaćenih tumorom. 131I-MIBG je  radioaktivna supstanca koja se nakuplja u određenim vrstama tumorskih ćelija, ubijajući ih zračenjem koje prenosi. Daje se infuzionim putem. Nisu svi feohromocitomi adekvatni za ovakvu terapiju pa se pre započinjanja tretmana radi test za procenu.

     · Hemoterapija – Tip hemoterapije koja se ukljućuje zavisi od vrste tumora i toga da li je lokalizovan, regionalan ili sa metastazama. Najboljim režimom pokazala se kombinacija ciklofosfamida, vinkristina i dakarbazina (Averbuch protokol).

     · Ablaciona terapija – Ablaciona terapija je tretman kojim se uklanja ili uništava dio tela ili tkivo.

     · Embolizacija – Embolizacija je tretman kojim se blokira arterija koja vodi do nadbubrežne žlezde. Blokiranje toka krvi do žlezda pomaže da se unište ćelije zahvaćene malignim procesom.

     · Ciljana terapija – Ciljana terapija podrazumeva korišćenje lekova ili drugih supstanci za identifikovanje  i napadanje malignih ćelija bez oštećenja zdravih ćelija. Ciljana terapija se koristi u lečenju metastaskog i rekurentnog feohromocitoma. Sunitinib (inhibitor tirozin kinaze) je novi terapijski agens čija se mogućnost primene kod metastaskog feohromocitoma istražuje. Inhibitori tirozin kinaze blokiraju signale potrebne za rast tumora.

Novi vidovi terapije ispituju se u kliničkim studijama.

ADRENOKORTIKALNI KARCINOM

U lečenju adrenokortikalnog karcinoma postoje tri terapijske opcije:

     · Hirurško uklanjanje – Operativni zahvat ukljanjanja nadbubrežne žlezde (adrenalektomija) se često koristi. Opšte prihvaćeni stav je da se, zbog visokog rizika, svi adrenalni tumori veći od 6 centimentara hirurški odstrane. Ponekad se ovim zahvatom ukljanjaju i okolno tkivo i limfni čvorovi na koje se kancer proširio.

     · Radioterapija – Način na koji se primenjuje radioterapija zavisi od vrste i stadijuma kancera.

     · Hemoterapija – Lek koji se najčešće koristi kod adrenokortikalnog karcinoma, naročito u uslovima kad se hirurški ne može odstraniti kompletan karcinom, jeste mitotan. Koristi se kao primarna terapija, kao dodatna terapija i kod rekurentnih formi obolenja. Ovaj antineoplastični agens lek je izbora zbog selektivne citotoksičnosti. Izaziva destrukciju kore nadbubrega i smanjuje lučenje kortizola utičući na mitohondrije u adrenokortikalnim ćelijama. Drugi režimi koji su se pokazali efikasnim su kombinacija cisplatina, doksorubicina, etopozida i mitotana i kombinacija streptozocina i mitotana. Mogu se koristiti i paklitaksel, 5-fluorouracil i vinkristin. Oni se primenjuju u različitim kombinacijama najčešće uključujući mitotan.

   U slučaju povećanog lučenja horomona kore nadbubrega primenjuju se lekovi kao što su ketokonazol i metirapon koji blokiraju sintezu steroidnih hormona, kao i antagonisti steroidnih receptora u koje spadaju spironolakton i mifepriston.

• Mehanizam dejstva lekova koji se koriste u terapiji adrenokortikalnog karcinoma: Ketokonazol, mitotan, metirapon i aminoglutetimid blokiraju aktivnost enzima             uključenih u biosintezu kortizola i drugih steroidnih hormona. Mifepriston blokira vezivanje kortizola za receptor.

Novi vidovi terapije, kao što su biološka i ciljana terapija i mogućnost nijhove primene kod ovog tipa kancera ispituju se u kliničkim studijama.

Eksterni linkovi