Tumori nosne i sinusnih šupljina (Glava i vrat)

Incidenca i mortalitet
Najveći broj tumora paranazalnih sinusa se dijagnostikuje kasno, u naprednoj fazi, a stepen izlečenja je veoma nizak (≤50%). SCC (Squamousa cell carcinoma) je najčešći maligni tumore nosa i paranazalnih sinusa (70%-80%). Papilomi su jasni entiteti koji mogu da podvrgnu malignoj degeneraciji. Kanceri koji rastu unutar koštanih struktura sinusa mogu biti asimptomski sve dok ne erodiraju/invadiraju okolne strukture.

Pozitivni okolni limfni čvorovi su veoma retki. Iako metastaze kako od kancera nosnih tako i paranazalnih šupljina mogu da se jave, udaljenje metastaze se javljaju u svega 20% do 40% pacijenata koji ne daju dobar odgovor na primenjenu terapiju. Zbog toga je glavni uzrok smrtnosti ovih pacijenata direktno lokoregionalno širenje ka vitalnim centrima u okviru lobanje kao i brzi rekurentni tipovi bolesti.

Kanceri maksilarnih su najčešći kanceri paranazalnih sinusa. Tumori etmoidalnih sinusa i nazalne šupljine su manje česti, dok su tumori sfenoidalnog i frontalnog sinusa veoma retki.

Anatomija
Paranazalni sinusi su šupljine u kostima oko nosa. Mogu se podeliti prema kostima u kojima se nalaze na: frontalne (u donjem delu čela, iznad nosa), maksilarne (u jagodicama sa obe strane nosa), etmoidni (iza gornjeg dela nosa, između očiju) i sfenoidne (iza nosa, u sredini lobanje). Nosna šupljina se nalazi iznad kosti koja čini gornju vilicu, savija se na dole i spaja sa bočnim delovima vrata. Nosna šupljina i paranazalni sinusi filtriraju, greju i vlaže vazduh koji dolazi do pluća,  kretanje vazduha kroz sinuse i druge delove respiratornog sistema odgovorno je za stvaranje zvuka.

Pogledaj anatomiju nazalnih i paranazalnih šupljina: ilustracija 1 / ilustracija 2

Ruta limfne drenaže maksilarnog antruma je lateralni i donji drenažni limfni trunkus do submandibularnih, parotidnih i jugulodigastričnih limfing čvorova, a drugi put je preko superoposterioronog stabla do retrofaringealnih i jugularnih čvorova.

Karcinogeneza i faktora rizika
Odgovarajući podaci govore u prilog da je izlaganje industrijskim štetnim gasovima povezano sa nastankom kancera paranazalnih i nazalnih kancera. Rizik od nastanka drugog primarnog kancera na nivou glave i vrata je znatno uvećan boravkom u malo pre pomenutim uslovima. Postoje i odgovarajuće studije koje dokazuju da su odgovarajući subtipovi kancera direktno povezani sa humanim papiloma virusom (HPV), odnosno da oboleli pacijenti imaju bolju prognozu od onih koji su HPV-negativni.

Faktori rizika za nastanak tumora u nosnoj ili sinusnim šupljinama su profesionalna izloženost prašini i određenim hemikalijama (rad na obradi drveta, oblaganju i bojenju metala, proizvodnja nameštaja, obuće, rad na visokim temperaturama u pekarama i poslastičarnicama), HPV infekcije (pogotovo HPV16 podtipom), pušenje (više od deset pušačkih godina), lična istorija tumora glave ili vrata. Ovi tumori se javljaju znatno češće kod muškaraca nego kod žena, i to u periodu iznad 40 godina. Vakcinacija protiv HPV efikasna je metoda prevencije, obzirom na to da smanjuje rizik od infekcije za više od 50%.

Celularna klasifikacija
Najčešći tip paranazalniih i nazalnih karcinoma je karcinom skvamoznih ćelija. Tumori mali pljuvačnih žlezda čine 10% do 15%. Maligni melanom se javlja u manje od 1% svih neoplzmi. Oko 5% slučajeva su maligni limfomi. Pored malo pre pomenutih, javljaju se i sledeći:
   • Estesioneuroepitelioma ponekad pomešana sa nediferentovanim karcinomom ili nediferentovanim limfomom, posledica neoplazije na nivou olfaktornog nerva.
   • Hondrosarkom, osteosarkom, Ewing-ov sarkom i veliki broj drugih sarkoma.
   • Obrnuti papilom (inverted papilloma) se smatra low grade benignim tumorom, koji ima, u odgovarajućem broju pacijenata, tendenciju da se javi rekurentni oblik nakon terapije kao i maligna transformacija.
   • Midline granuloma - progresivno destruktivno oboljenje

Sledeći stadijumi se koriste za opisivanje karcinoma maksilarnog sinusa:
   Stadijum  0 (Carcinoma in Situ)

U stadijumu 0, abnormalne ćelije se nalaze u najdubljem sloju maksilarnog sinusa. Ove abnormalne ćelije mogu da se transformišu u kancer i rašire u okolno zdravo tkivo. Stadijum 0 se još naziva i carcinoma in situ.

   Stadijum I
U stadijumu I, kancer se formirao na nivou mukoznih membrana maksilarnog sinusa.

   Stadijum II
U stadijumu II, kancer se raširio na okolne kosti koje učestvuju u izgradnji maksilarnog sinusa, uključujući kosti krova usne duplje i nosa, ali ne i na kosti zadnjeg zida maksilarnog sinusa i baze lobanje.

   Stadijum III
U stadijumu III, kancer se raširio još na neke od sledećih struktura:
   • Kosti zadnjeg zida maksilarnog sinusa
   • Tkivo ispod kože
   • Očnu orbitu
   • Bazu lobanje
   • Etmoidalni sinus
ili,
Kancer se proširio na neki od limfnih čvorova sa iste strane vrate, a sam limfni čvor je 3cm ili manji. Takođe kancer se proširio na neku od sledećih struktura:
   • Duboke strukture maksilarnog sinusa
   • Kosti oko maksilarnog sinusa, uključujući kosti krova usne duplje i nosa
   • Tkivo ispod kože
   • Očnu orbitu
   • Bazu lobanje
   • Etmoidalni sinus


   Stadijum IV
Stadijum IV je podeljen na:  IVA, IVB, i IVC.
       1)Stadijum IVA
Tumor se proširio na:
   • jedan od limfnih čvorova sa iste strane vrata kao i kancer, a sam limfni čvor je veći od 3cm ali manji od 6cm
   • na više od jednog limfnog čvora sa iste strane vrata kao i kancer,a zahvaćeni limfni čvorovi su manji od 6cm
   • na limfne čvorove vrata, sa suprotne strane od strane kancera, ili na obe strane vrata, a sami limfni čvorovi nisu veći od 6cm
i može da se proširi na neke od sledećih struktura:
   • Duboke strukture maksilarnog sinusa
   • Kosti oko maksilarnog sinusa, uključujući kosti krova usne duplje i nosa
   • Tkivo ispod kože
   • Očnu orbitu
   • Bazu lobanje
   • Etmoidalni sinus
ili,
Kancer se proširio na neke od sledećih struktura:
   • Prednju stranu oka
   • Kožu obraza
   • Bazu lobanje
   • Iza vilice
   • Kosti između očiju
   • Sfenoidalni i frontalni sinus,
i tumor se takođe može proširiti na jedan ili više limfnig čvorova, uvećanih do 6cm, bilo gde na vratu.

       2) Stadijum IVB
U stadijumu IVB, kancer se proširio na neku od sledećih struktrura:
   • Zadnju stranu oka
   • Mozak
   • Srednje delove lobanje
   • Nerve koji se protežu ka mozgu
   • Gornje delove farinksa
   • Bazu lobanje
i kancer se može naći u jednom ili više limfnih čvorova, bilo koje veličine, bilo gde u vratu.
ili
kancer se može naći u limfnom ćvoru uvećanom preko 6cmm ili bilo gde blizu samog maksilarnog sinusa.

       5) Stadijum IVC
U stadijumu IVC, kancer se može naći bilo gde u ili blizini maksilarnog sinusa, metastazirao u limfne čvorove i organe udaljene od primarnog tumora, kao na primer pluća.

Klasifikacija kancera nazalne šupljine i etmoidalnog sinusa je veoma slična, dok standardan tip gradiranja tumora i stadijuma nije opisan za kancere frontalnog i sfenoidalnog kancera.
Ilustracija - veličine tumora

Terapija

Terapijske opcije
   • Hirurška intervencija
   • Radijaciona terapija
   • Hemoterapija

Osim za T1 mukozne karcinome, prihvaćena metoda tretiranja pacijenata je kombinacija radijacione terapije i hirurške intervencije. Incidenca metastaza u okolne limfne čvorove je veoma niska, oko 20% za sve slučajeve, međutim ukoliko postoji, pacijent se tretira rutinskom disekcijom kancera i lokalnom radijacionom terapijom na nivou vrata.

Kod pacijenata sa operabilnim kancerima, radikalni tip terapije, hirurgija, je metoda koja se primenjuje prva u cilju odstranjivanja tumora i postavljanja drena (drenaža zahvaćenih sinusa). Ova intervencija je praćena postoperativnom radijacijom. Odgovarajuće institucije nastavljaju sa punom dozom radijacione terapije za II i III stadijum, 4 do 6 nedelja nakon operacije. Odgovarajuće kliničke studije su dokazale značajan gubitak lokalne kontrole kada je radijaciona terapija produžena, pa se zbog toga produžavanje iste izbegava.

Hirurgija
"Eksploratorna hirurgija" se zahteva u slučajevima kada dijagnostičke, "imaging" metode, ne govore dovoljno o samom kanceru. Istovremeno pri  vršenju ove neterapijske procedure, često se uzima i biopsija tkiva koja se šalje na patohistološku analizu.

Stanja kao što su destrukcija baze lobanje, kavernoznog sinusa, pterigoidnog nastavka, infiltracija mukoznih membrana nazofarinksa, ili neresektabilni limfni čvorovi sa prisutnim metastazama predstavljaju relativne kontraindikacije za radikalni vid terapije - hirurgija. Hirurške intervencija obuhvataju fenestraciju i uklanjanje tumorskih masa, praćenu radijacionom terapijom ili blok resekcijom.
Kombinovani kraniofacijalni pristup uključujići resekciju poda prednje fossae cranialis ima značajan uspeh kod velikog broja pacijenata. Enukleacija, uklanjanje oka, se vrši ukoliko je kancer zahvatio veliku površinu orbite. Pozitivni limfni čvorovi se tretiraju radikalnom terapijom - hirurška resekcija.

Radijaciona terapija
Radijaciona terapija se koristi u visokim dozama ukoliko se želi postići permanentna kontrola nad rastom tumora. Tretirano polje mora obuhvatiti maxilarni antrum, hemiparanazalne sinuse i druge zahvaćene delove. Orbita kao i sam sadržaj iste se ne tretira u toku tretmana, osim pod odgovarajućim okolnostima. Limfni čvorovi vrata, kada se mogu palpirati, bi se trebalo tretirati zajedno sa  naprednim karcinomima antruma. Ovo može da bude neophodad tretman za neke rane tumore.

Sve veći broj studija dokazuje visoku incidencu (preko 30%-40%) hipotiroidizma kod pacijenata kojima su štitasta žlezda ili hipofiza tretirani EBT-om (External Beam Therapy), pa se zbog toga testiranje funkcije štitaste žlezde preporučuje u toku same terapije kao i postoperativno.

Rekurentna bolest
Kod pacijenata sa rekurentnom formom kancera, hemoterapija predstavlja primarni oblik terapije. Hemoterapija rekurentnog karcinoma skvamoznih ćelija glave i vrata predstavlja efikasan vid terapije kako kao oblika palijativne mere tako i unapređenja životnog veka. Različite kombinacije lekova uključujući cisplatin, fluorouracil i metotrexate su veoma efikasne.

Tretman tumora paranazalnih sinusa i nosne šupljine se mora formirati individualno zbog kompleksnosti zahvaćenih struktura.

Eksterni linkovi