Maligni tumori mokraćne bešike (Urinarni trakt)

Opšti pojmovi

Mokraćna bešika predstavlja rezervoar urina stvorenog procesima filtracije, sekrecije i reapsorpcije u bubrezima. Sastoji se od apexa (vrha) , corpusa (tela), fundusa (vrha) i colluma (vrata). U mokraćnu bešiku ulivaju se levi i desni ureter, dok se urin iz bešike evakuiše putem vrata bešike koji se nastavlja u uretru. Bešika, tokom detinjstva, leži u abdominalnoj duplji, dok se tokom razvijanja spušta niže u karlicu. Sluznica bešike je naborana, osim u predelu trigonuma vesicae urinariae u kome je čvrsto pripojena i glatka.


Epidemiologija

Maligni tumori bešike predstavljaju šesti najčešći rak u Sjedinjenim Američkim Državama nakon raka pluća, raka prostate i dojke, raka debelog creva i limfoma. Najčešće obolevaju muškarci u VI i VII deceniji života. To je treći najčešći rak kod muškaraca, a tek jedanaesti po zastupljenost kod žena. Od oko 70 000 novih slučajeva godišnje, 53 000 su kod muškaraca i oko 18 000 kod žena. Muškarci, takođe, češće završe smrtnim ishodom od ovog tipa kancera u odnosu na žene. Mortalitet od malignih tumora bešike zavisi od tipa tumora, komorbiditeta, dubine infiltracije zida bešike, prisustva metastaza kao i širenja ka zidovima karlice.

Procenjen broj novooblelih i umrlih od raka mokraćne bešike u SAD-u za 2017.godine:

·         Novi slučajevi: 79 030

·         Umrli: 16 870.


Etiologija i patogeneza

Incidenca malignih tumora bešike, povećava se sa starenjem. Stoga možemo reći da je starost/broj godina glavni etiološki faktor u nastanku ovog maligniteta. Pored godina, pušenje cigareta i preterano konzumiranje alkohola takođe predstavljaju značajne faktore rizika. Egzogene faktori, kao što su naftilamin, arsen, toluidin, aluminijum i aromatični ugljovodonici, uz lekove ciklofosfamid i fenacetin, samo su jedni od brojnih povezanih faktora sa nastankom kancera bešike. Svi navedeni činioci, dovode do delecija na 9. i 17. hromozomu, uz oštećenje funkcije tumor supresorskog p53 gena, što dovodi do pokretanja i napredovanja procesa nastanka malignih ćelija.

Klasifikacija

Maligni tumori mokraćne bešike dele se na benigne i maligne po „zloćudnosti“, dok se po tipu tumora dele na karcinome (tumore epitelnog porekla) i sarkome (tumore porekla iz vezivnog tkiva). Karcinomi su značajno češći (96%) i u ovoj grupi tumora, izdvajaju se tranziciocelularni karcinom i skvamocelularni karcinom.

Tranziciocelularni karcinom

Ovaj tip karcinoma može postojati u papilarnom (češće) i difuznom obliku. Papilaran oblik najčešće raste na peteljci, oblika je karfiola, potiče iz višerednog (preko 7 redova) epitela, jasno je lokalizovan i pruža dobru mogućnost za hiruršku resekciju uz prezervaciju (očuvanje) bešike. Nasuprot papilarnog, difuzni oblik karcinoma zahvata celu bešiku, nejasno je ograničen, otkriva se često u kasnijim stadijumima, uz najčešće prisutnu potrebu za kompletnim uklanjanjem bešike. Značajno za tranziciocelularne karcinome je da obuhvataju oko 80% svih malignih tumora bešike. Dve najznačajnije karakteristike ovih tumora su multicentričnost i recidivantnost.
Multicentričnost ovih tumora podrazumeva da se tumor često javlja na više lokaciju duž urinarnog trakta. Recidivantnost ovih tumora označava da se tumor često vraća nakon uspešnog izlečenja. Nažalost, kada se tumor vrati, on je po pravilu lošije diferentovan, a samim tim agresivniji, sa lođijom prognozom. Usled ovih osobina bitno je ići na redovne kontrole (cistoskopije, CT urografije), uz pomoć kojih možemo naći sve lokalizacije tumora, ali i na vreme pronaći eventualni recidiv (povratak)  tumora.

Skvamocelularni karcinom

Skvamocelularni karcinom bešike javlja se kod svega 5% osoba sa kancerom bešike. Značajan izuzetak su područja Severne Afrike gde su šistozomijaze (infekcije Shistossoma hematobium i S. Mansoni) izuzetno česte. U ovim predelima Afrike, procenat skvamocelularnih karcinoma je između 66-75%. Ovaj tip maligniteta povezan je najčešće sa hroničnom inflamacijom i kasnijom skvamoznom metaplazijom, regurgitacijom urina ili hroničnom iritacijom zida bešike usled postojanja kamena. Za razliku od tranziciocelularnog, skvamocelularni karcinom bešike, javlja se 2 puta češće kod žena u odnosu na muškarce. Ovaj tip karcinoma najčešće zahvata lateralni zid bešike ili predeo trougla mokraćne bešike na zadnjem zidu. Najčešće ima iregularne ivice, nepravilnog je oblika, lokalno je invazivan i nekrotiše, penetrirajući u susedne organe (prostata kod muškaraca, materica i vagina kod žena).

Sarkomi bešike najčešće počinju sa rastom u mišićnom sloju bešike. Značajno su ređi od karcinoma, obuhvatajući svega 3-4% svih malignih tumora bešike. Najčešći tip sarkoma bešike su rabdomiosarkomi.


Klinička slika

Simptomi malignih tumora bešike najčešće su suptilni i nespecifični. Početni stadijumi ovih tumora praćeni su mikrohematurijom i promenama u mokrenju. Pored krvi u mokraći mogu se javiti i urgencija mokrenja, osećaj nedovoljne ispražnjenosti bešike, osećaj peckanja pri mokranju kao i preterano učestalo mokrenje. Kao što znate ovi simptomi se značajno češće javljaju u sklopu benigne hiperplazije prostate, cistitisa, iritabilne bešike i urolitijaze.
Klinička slika uznapredovalog karcinoam bešike podrazumeva bol u kostima karlice ili donjim leđima, nemogućnošću mokrenja, malaksalosti i oticanja u nogama.. Kao što vidite, čak ni uznapredovali karcinom bešike ne daje tipičnu simptomatologiju, stoga je potrebno da o ovim malignim tumorima aktivno razmišljamo i da na iste posumnjamo uvek kada su prisutni značajni faktori rizika (vidi gore).

Dijagnostika

Dijagnostički postupak kancera mokraćne bešike obuhvata ultrazvuk, cistoskopiju, CT urografiju i MR (magnetna rezonanca)..

Na ultrazvuku mogu se videti maligni tumori sa tzv. egzofitičnim rastom. Najčešće to su tumori papilarne forme koji urastaju u lumen mokraćne bešike.

Ako postoji sumnja na karcinom mokraćne bešike, uputićemo pacijenta na cistoskopiju. Tokom cistoskopije, urolog plasira cistoskop (cev sa svetlom i kamerom na kraju) kroz uretru do bešike. Na monitoru lekar prati stanje distendirane sluznice bešike i otkriva eventualne metaplazije i maligne alteracije. Fluorescentni režim rada podrazumeva korišćenje rastvora kog preuzimaju maligne ćelije, koje će prilikom cistoskopije pojačano svetleti pod fluorescentno plavim svetlom. Prednost cistoskopije je takođe mogućnost resekcije tumora prilikom rigidne cistoskopije.

CT urografija predstavlja visoko specijalizovanu metodu vizuelizacije mokraćnih puteva. Podrazumeva intravensko davanje jodnog kontrasta, koji se izlučuje preko bubrega. Snimanje se odvija u arterijskoj i venskoj fazi, prikazujući vaskularizaciju zidova bešike i eventualnih malignih promena. CT urografija, može se kombinovati sa cistografijom prilikom čega se 300 ml razblaženog jodnog kontrasta ubacuje kroz uretru u bešiku. Zidovi se tom prilikom distendiraju sa jasnim prikazivanjem defekata u zidu bešike.

 

Terapija

Nemišićno-invazivna bolest

Lečenje nemišićno-invazivnog raka bešike (Ta, Tis, T1) zasniva se na proceni rizika. Suštinski, svi pacijenti se inicijalno tretiraju transuretralnom resekcijom (TUR) tumora bešike praćen ukapavanjem intravezikalnom hemioterapijom (mitomicin C). 

Naknadno se terapija, nakon gore pomenutog tretmana, bazira na riziku i sastoji od sledećeg:

·        Nadzor za recidive i repals (obično za tumore sa niskim rizikom od recidiva ili progresije);

·        Najmanje godinu dana se primenjuje intravezikalna terapija sa Bacillus Calmette-Guérin (BCG) plus nadzor za recidive (najčešće se koristi za tumore sa srednjim ili visokim rizikom od progresije ka mišićno-invazivnoj bolesti);

·        Dodatna intravezikalna hemioterapija (najčešće se koristi za tumore sa visokim rizikom od recidiva, ali niskim rizikom od progresije mišićno-invazivne bolesti).

Mehanizam dejstva intravezikalnog BCG-a nije potpuno razjašnjen. Smatra se da BCG podstiče reakciju imunog sistema koji uništava ćelije raka. Lečenje BCG-om se zbog toga smatra imunoterapijom. Obično se primenjuje šestonedeljni tretman (indukciona terapija), praćen takozvanom terapijom održavanja u trajanju od najmanje godinu dana. Neki tretmani traju i do dve godine. 

 

Mišićno-invazivna bolest

Standardni tretman za pacijente sa rakom mokraćne bešike mišićno-invazivnog tipa je lek ili neoadjuvanta terapija cisplatom na bazi hemioterapije, zatim radikalna cistektomija i mokraćna diverzija ili radioterapija sa istovremenom hemioterapijom. Ostali pristupi za tretman ovakvog tipa kancera obuhvataju:

·         Radikalnu cistektomiju praćenu hemioterapijom na bazi cisplatina;

·         Radikalnu cistektomiju bez perioperativne hemioterapije;

·         Radioterapiju bez pridružene hemioterapije;

·         Delimičnu cistektomiju sa ili bez perioperativne hemioterapije.

 

Radikalna cistektomija predstavlja metodu izbora za terapiju infiltrativnih karcinoma mokraćne bešike koji zahvataju mišićni zid (T2-4a, No-x, Mx), T1G3 stadijum, BCG rezistentne tumore, ekstenzivnu papilomatozu bešike. Sama intervencija podrazumeva cistektomiju kod oba pola, resekciju prostate i semenih vezikula kod muškarca, a uterusa, adneksa i parcijalnu resekciju vagine kod žene. Pored ovoga vrši se i ekstirpacija regionalnih limfnih čvorova uz ilijačnu arteriju, venu i opturatorno.

Tabela  Standardne terapijske opcije kod kancera mokraćne bešike

Stadijum (TNM kriterijum) Standardne terapijske opcije
BCG = Bacillus Calmette-Guérin; EBRT = spoljašnja zračna radioterapija; TUR = transuretralna resekcija
Stadijum 0 kancera bešike TUR sa fulguracijom praćena postoperativnom intravezikalnom hemioterapijom
TUR sa fulguracijom
TUR sa fulguracijom praćen postoperativnom intravezikanom hemioterapijom,a zatim periodičnom intravezikalnom terapijom sa BCG
TUR sa fulguracijom praćen postoperativnom intravezikalnom terapijom, a zatim periodičnom intravezikanom hemioterapijom
Segmentna cistektomija (retko indikovana)
Radikalna cistektomija (retka, kod odabranih bolesnika sa ekstenzivnim, superficijalnim, visoko graduisanim tumorima)
Stadijum I kancera bešike TUR sa fulguracijom praćena postoperativnom intravezikalnom hemioterapijom
TUR sa fulguracijom
TUR sa fulguracijom praćen postoperativnom intravezikanom hemioterapijom,a zatim periodičnom intravezikalnom terapijom sa BCG
TUR sa fulguracijom praćen postoperativnom intravezikalnom terapijom, a zatim periodičnom intravezikanom hemioterapijom
Segmentna cistektomija (retko indikovana)
Radikalna cistektomija (retka, kod odabranih bolesnika sa ekstenzivnim, superficijalnim, visoko graduisanim tumorima)
Stadijum II i III kancera bešike Radikalna cistektomija
Neoadjuvantna kombinovana hemioterapija praćena radikalnom cistektomijom
EBRT sa ili bez istovremenom hemioterapijom
Segmentna cistektomija (kod pojedinih pacijenata)
TUR sa fulguracijom (kod pojedinih pacijenata)
Stadijum IV kancera bešike T4b, N0, M0 i bilo koji T, N1–N3, M0 Hemioterapija
Radikalna cistektomija
Radikalna cistektomija praćne hemioterapijom
Radikalna cistektomija
EBRT sa ili bez istovremenom hemioterapijom
Mokraćna diverzija ili cistektomija za palijaciju
Bilo koji T, bilo koji N, M1 Hemioterapija samostalno ili kao dodatak lokalnom tretmanu
EBRT za palijaciju
Mokraćna diverzija ili cistektomija za palijaciju
Rekurentni kancer bešike Kombinovana hemioterapija
Hirurgija, za nove površinske ili lokalizovane tumore
Palijativna terapija
Klinička ispitivanja

 

 

 

 

Lečenje komplikacija uznapredovale bolesti:

Blokada protoka urina

Rak mokraćne bešike može blokirati protok urina i izazvati nakupljanje urina u bubregu. To moze prouzrokovati bol i poremećaj funkcije bubrega. Ako cistektomija nije moguća jer je bolest uznapredovala ili pacijent nije u kondiciji da se podvrgne ovoj proceduri, neophodno je preusmeravanje urina van bešike. Ovo se moze izvršiti hiruškim povezivanjem bubrega ili uretera sa kožom trbuha. Ta intervencija se zove nefrostomija ili ureterostomija. Urin se sakuplja u plastičnu kesu koja je pričvršćena za kožu pacijenta.

 Preživljavanje

Kod pacijenata koji umiru od raka mokraćne bešike skoro uvek je kancer metastazirao iz bešike u druge organe. Nisko-graduisani rak retko raste u zid mokraćne bešike i retko metastazira tako da pacijenti sa niskograduisanim rakom (grade I) mokraćne bešike retko umiru od ovog raka. Ipak, oni mogu da dožive višestruke recidive koje treba recesirati. 

Skoro svi umrli od raka mokraćne bešike su pacijenti sa uznapredovalom bolešću, kod koje rak ima mnogo veći potencijal da prodire duboko u mišićni zid bešike, ali i proširi se na druge organe.

Od 70% do 80% pacijenata sa novodijagnostikovanim kancerom bešike su predstavnici superficijalnih tumora (stadijumi Ta, Tis ili T1). Prognoza ovih pacijenata umnogome zavisi od stepena graduisanosti tumora. Pacijenti sa nisko-graduisanim tumorima imaju značajan rizik za umiranje od raka, čak i ako se ne radi o mišićno-invazivnom tipu. Pacijenati sa visoko-graduisanim tumorima, predstavljenim kao superficijalni, nemišićno-invaznivni karcinomi mokraćne bešike mogu se izlečiti, dok se čak i mišićno-invazivni u nekim slučajevima mogu izlečiti. Studije su pokazale da su neki pacijenti sa udaljenim metastazama postigli dugoročan kompletan odgovor nakon tretiranja kombinovanim režimom hemioterapije, iako većina pacijenata ima metastaze ograničene na lokalnim limfnim čvorovima, što uliva nadu u sve veći procenat izlečenja pacijenata sa kancerom mokraćne bešike. 

Eksterni linkovi