Kancer vagine (Reproduktivni sistem)

Opšti pojmovi (Uvod) 

Maligni tumori vagine mogu da nastanu kao primarni, ili kao metastaze sa drugih organa. Ovo je veoma važno, jer preko 80% karcinoma vagina nastaje upravo širenjem sa drugih organa i tkiva. Najčešće se tumor širi sa vulve, grlića i tela materice, jajnika, jajovoda, ali i debelog creva, dojke.

Epidemiologija 

Rak vagine je jako redak malignitet i najređi u genitalnom sistemu, sa 1-2% učestalosti.Većina žena (2/3) oboleva u postmenopauzalnom periodu između 45-65 godina.Javlja se otprilike na 6 žena od milion.  

Etiologija i patogeneza 

Kod primarnih tumora vagine, tačan uzrok nastanka nije u potpunosti poznat, ali se pretpostavlja da uticaj infekcije humanim papiloma virusom(HPV) može da bude značajni faktor u njegovom nastanku. Takodje, spominje se i infekcija herpes simplex virusom(HSV) kao i Trihomonas vaginalisom. Takodje, postoji veza sa intraepitelnim neoplazijama grlića materice i promena u vagini, kao i drugih ginekoloških maligniteta. 

Pušenje, imunosupresivna terapija, kao u hemiotarapija i radijaciona terapija su u vezi sa ovim karcinomom.  

Najčešća vrsta vaginalnih karcinoma je skvamozni karcinom (85 - 90%), karcinom koji potiče iz pločastog epitela vagine. Slično kao kod vulvarnog i cervikalnog karcinoma, pretpostavlja se (multicentrični) nastanak iz preinvazivnih stadija (VAIN). U ređim slučajevima javlja se adenokarcinom koji potiče iz ostataka Müllerovih, Wolfovih ili Gartnerovog kanala, zaostalih embrionalnih struktura u neposrednoj vaginalnoj blizini. 

U 2/3 pacijentkinja s klarocelularnim adenokarcinomom u anamnezi se nalazi podatak o prenatalnoj ekspoziciji dietilstilbestrolu (DES) ili odgovarajućim nesteroidnim estrogenima(koristili su se za sprečavanje spontanih pobačaja).Ovaj tumor često je udružen s vaginalnom adenozom ili kongenitalnim vaginalnim poprečnim naborima ili septumima.

Od najvećeg kliničkog značaja su metastatski karcinomi vagine, koji čine 80 - 90% svih vaginalnih neoplazmi. U vaginu najčešće metastaziraju karcinom cerviksa ili endometrijuma, pri čemu je obično zahvaćena gornja trećina vagine ili vulvularni karcinom koji se širi pre svega u donju trećinu vagine. 

Klasifikacija 

Klinička klasifikacija: 

0 Carcinoma in situ

I Tumor ograničen na zid vagine

II Tumor se širi subvaginalno ali ne zahvata zid karlice

III Tumor se širi do zidova karlice

IV Tumor infiltrira mokraćnu bešiku, rektum ili udaljene metastaze daje

Patohistološka klasifikacija: 

Invazivni karcinomi skvamoznog epitela (pločastih ćelija)

Adenokarcinom (svetlih ćelija, mucin sekretujući..)

Drugi primarni tumori: melanom, leiomiosarkom.. 

Tumori dečije dobi: embrionalni, rabdomiosarkom, Yolc sac tumori 

Klinička slika  

Pre svega javlja se najčešće bezbolno vaginalno krvarenje van ciklusa, postmenopauzalno krvarenje postoji kod 70% pacijentkinja, pojačani često sukrvičavi sekret neugodnog mirisa, nepravilna vaginalna krvarenja pogotovo nakon polnog odnosa, pojava bolova prilikom seksualnih odnosa, otežano mokrenje, peckanje pri mokrenju i često mokrenje, tup bol u donjem delu trbuha iznad pubične kosti.

Nažalost, obično prođu meseci nakon pojave prvih simptoma dok se potraži pomoć.Takođe je važno naglasiti potrebu detaljnog pregleda kod svakog peri- i postmenopauzalnog krvarenja. 

Sumnjive promjene na vagini otkrivaju se prilikom ginekološkog pregleda obično kao crvene ili bele mrlje, ulkusi(ranica) izdignutih rubova ili u ravni sluznice, ili u obliku verukoznih(sitnih bradavičastih) promena. Najčešća lokalizacija ovih promena je gornja trećina zadnjeg zida vagine. Kod svake sumnjive lezije potrebno je napraviti kolposkopiju, citološki bris i biopsiju. Kod uzimanja biopsije pomoći će i Schillerova proba(proba sa rastvorom joda). 

Dijagnostika 

Anamneza sa kliničkom slikom i detaljnim ginekološkim pregledom je dovoljna da se postavi dijagnoza.

Kolposkopija pomaže prilikom postavljanja dijagnoze, a definitivna dijagnoza se postavlja na osnovu histopatološkog nalaza uzorka dobijenog biopsijom promena. 

Skener (kompjuterizovana tomografija) i nuklearna magnetna rezonanca, kao i scintigrafija kostiju se koriste kod utvrdjivanja stepena raširenosti procesa. 

Prognoza 

Ima veliku sklonost ka limfogenom širenju što značajno pogoršava prognozu. Ipak u ranom stadijumu bolest se sa uspehom leči.Najbolji rezultati lečenja postižu se kod tumora čije je sedište u gornjem delu vagine. Bitno povoljniju prognozu imaju visoko diferencirani tumori u odnosu na lošije diferencirane. U brojkama: 5-godišnje preživljavanje u I stadijumu iznosi 61,7% i u stadijumu II: 37,7%.

Kao kod ostalih karcinoma, starost pacijentkinje kao i veličina tumora smanjuju šanse za izlečenje.Lokalizacija primarnog tumora također je značajna za prognozu. 

Terapija

Tim koji se sastoji od ginekologa,radiologa, patologa,onkologa.Terapijski postupci su: 

Hiruški tretman (U ranom stadijumu raka vagine, koji zahvata samo vaginu ili u nekim slučajevima okolna tkiva.Tako da imamo parcijalnu ili radikalnu vaginektomiju sa rekonstrukcijom, može biti udružena sa histerektomijom i limfadenektomijom.Ako je vagina potpuno uklonjena, postoji mogućnost rekonstrukcije uz pomoć komada kože, delova creva ili zaliska mišića iz drugih područja tela, kojima se formira nova vagina)

Radioterapija ranog stadijuma (U ranom stadijumu se sprovodi intracavitarna ili intersticijalna brahiterapija sa visokim dozama od 60-70Gy na 0.5 mm dubine. Ako su limfni čvorovi pozitivni, radi se područje ingvinalnih jama eksternom radioterapijom sa TD 45 Gy) 

Radioterapija uznapredovalog stadijuma (obavezno se provodi radioterapija eksternom radijacijom pelvisa i ingvinofemoralnih regija sa TD 45-5 Gy. Lokalno se sprovodi intrakavitarna radioterapija sa TD 75-85Gy na površinu vagine)

Tretman recidiva (palijativni tretman- hirurgija,radijacija ili hemioterapija sa Cisplatinom ili Mitoksantronom) 

U preko 90% slučajeva relaps se javlja u prve dve godine nakon lečenja. Udaljene metastaza najčešće se javljaju u plućima i jetri.

Kontrola na  svaka 3-4 meseca u prve dve godine, potom 2 puta godišnje do 5 godina i onda jednom godišnje doživotno uz kontrole vaginalnog brisa,bimanuelni i rektalni pregled, UZ abdomena, jednom godiš­nje Rtg pluća i CT abdomena i karlice.

Eksterni linkovi