Kancer endometrijuma (Reproduktivni sistem)

Opšti pojmovi (Uvod)

Endometrijum oblaže unutrašnju stranu materice. Sastoji se iz epitela i vezivnog tkiva. Epitel čine žlezdane i cilindrične ćelije sa trepljama, dok je vezivo sačinjeno od fibroblasta, amorfnih supstanci i tubularnih žlezda koje se protežu do miometrijuma. U reproduktivnom periodu endometrijum podleže brojnim promenama koje su ciklične. Sam endometrijum se deli na površinski sloj (stratum functionale) i dublji bazalni sloj (stratum basale). Funkcionalni sloj se sastoji od spongioznog i kompaktnog dela, koji se za vreme menstruacije ljušti (deskvamira) i ponovo obnavlja iz bazalnog sloja.

Epidemiologija

Karcinom endometrijuma danas je najčešći maligni tumor genitalnog sistema žena u većini razvijenih zemalja sveta i po učestalosti nalazi se na četvrtom mestu, iza karcinoma dojke, karcinoma debelog creva i karcinoma pluća. Javlja se prvenstveno kod žena u postmenopauzi (75%), a učestalost javljanja značajno se povećava sa godinama života. Prosečna starost bolesnica u vreme postavljanja dijagnoze iznosi 61 godinu. Ovaj karcinom javlja se samo kod 2,9−14,4% bolesnica mlađih od 40 godina. Godišnji broj novoobolelih u Srbiji iznosi oko 1.000, a broj umrlih oko 250, što ukazuje da su redovne posete ginekologu neophodne.

Etiologija i patogeneza

Epidemiološke studije identifikovale su, pored starosti bolesnica, i druge brojne faktore rizika za nastanak karcinoma endometrijuma. U osnovi većine faktora rizika nalazi se egzogena ili endogena, apsolutna ili relativna hiperestrogenemija. Značajni faktori rizika su: nuliparitet, infertilitet i neregularna krvarenja nastala kao rezultat anovulatornih ciklusa, funkcijski tumori jajnika koji dovode do povećanog i dugotrajnog izlaganja estrogenima, kasna menopauza (posle 52. godine života), primena tamoksifena u terapiji karcinoma dojke, gojaznost, dijabetes melitus, hipertenzija, bolesti jetre, socio-ekonomski status, ishrana bogata mastima, pušenje, pozitivna porodična anamneza i druge.

Klasifikacija

Razlike u epidemiologiji, prezentaciji i biološkom ponašanju karcinoma endometrijuma navele su 1983. godine Bokhmana da postavi hipotezu o dva patogenetska tipa ovog karcinoma: tipu I i tipu II.

Tip I (estrogen zavisni ili endometrioidni tip) najčešći je tip karcinoma endometrijuma. Karcinom ovog tipa javlja se kod mlađih žena u perimenopauzi koje imaju anamnezu izlaganja endogenim ili egzogenim nekonjugovanim estrogenima. Tumor kod tih žena počinje kao hiperplazija endometrijuma koja progredira do karcinoma. Estrogen-zavisni tumori uglavnom su dobro diferentovani i imaju bolju prognozu u odnosu na tumore koji nisu udruženi sa hiperestrogenemijom.

Karcinom endometrijuma tip II (estrogen nezavisni ili neendometrioidni tip) obično se javlja kod žena u postmenopauzi koje nisu gojazne. Ovi karcinomi nisu udruženi sa hiperplazijom i mogu se javiti i u atrofičnom endometrijumu. Oni su slabije diferentovani i imaju lošiju prognozu u odnosu na estrogen-zavisne karcinome.

Klinička slika

Karcinom endometrijuma se najčešće javlja kod žena u postmenopauzi (period nakon poslednje menstruacije) i u 95% slučajeva prvi simptom je postmenopauzalno vaginalno krvarenje. Svako postmenopauzalno krvarenje ne mora značiti karcinom endometrijuma, ali se mora ispitati od strane ginekologa. Bol se javlja kod uznapredovalih stadijuma karcinoma endometrijuma, kada postoje adneksalne mase. Može se javiti bol i kod pacijentkinja kod kojih postoji stenoza grlića materice te je hematometra ili piometra uzrokovana ovim malignitetom prouzrokovala takav osećaj u donjem delu trbuha. Ponekad se pacijentkinja javlja ginekologu jedino zbog gnojavog ili sukrvičavog iscedka iz materice. Metastatsko širenje karcinoma endometrijuma se odvija limfnim putem i kontaktom sa susednim organima (per continuitatem). Najčešće se širi u karlične i gornje paraaortalne limfne čvorove, u predeo jajnika i jajovoda (oko 6% karcinoma), implantira se u peritoneum u oko 2%, česti su implanti meta promena u omentum. Pluća su mesto najčešćih udaljenih metastaza karcinoma endometrijuma.

Dijagnostika

Ne postoji skrining test za rano otkrivanje karcinoma endometrijuma te svaku pacijentkinju sa pojavom vaginalnog krvarenja u postmenopauzi, pre ili perimenopauzi nalik menometroragiji treba ginekološki pregledati i isključiti postojanje karcinoma endometrijuma. Prosečna debljina endometrijuma kod žena u postmenopauzi je značajno manja nego kod žena pre menopauze. Što je deblji endometrijum, veća je verovatnoća postojanja patologije, i to: benignih promena, hiperplazije, polipa, prekanceroznih promena, atipične kompleksne hiperplazije ili karcinoma endometrijuma. Ukoliko je izmerena debljina endometrijuma veća od 5 mm verovatnoća da se radi o karcinomu endometrijuma je čak 18%. Definitivna dijagnoza se ipak postavlja histopatološkom verifikacijom iz materijala dobijenog frakcioniranom eksplorativnom kiretažom ili histeroskopskom biopsijom endometrijuma. Potvrdom da je pacijentkinja obolela od karcinoma endometrijuma preduzimaju se dalji postupci u postavljanju stadijuma bolesti i dijagnostikovanju širenja iste. Ultrazvučnim pregledom gornjih partija abdomena utvrđuje se stanje parenhimatoznih organa. Rengen snimkom pluća isključuju se postojanje meta promene na plućima kao i prisusvo pleuralnog izliva. Postojanje metastaza u jetri, uvećanja paraaortalnih i retroperitonealnih limfnih čvorova, kao i stanje adneksa pokazaće magnentna rezonanca (MR) ili komjuterizovana tomografija (CT). Dodatna ispitivanja kao što su cistoskopija i rektosigmoidoskopija se primenjuju kod sumnje na infiltraciju mokraćne bešike ili rektuma.

Prognoza

Iako je stadijum bolesti najznačajniji prognostički faktor za preživljavanje, brojni drugi faktori utiču na ponovnu pojavu bolesti i preživljavanje bolesnica sa karcinomom endometrijuma. Tako, životna dob bolesnice u vreme postavljanja dijagnoze značajno utiče na krajnji ishod bolesti, pri čemu mlađe žene sa karcinomom endometrijuma imaju bolju prognozu od starijih žena. Agresivni histološki tipovi (papilarni serozni karcinom i karcinom svetlih ćelija) imaju nepovoljnu prognozu zbog visokog malignog potencijala, brzog metastaziranja i sklonosti ka ponovnom javljanju. Stope preživljavanja bolesnica sa papilarnim seroznim karcinomom variraju od 30−80% u FIGO stadijumu I−II i od 0−25% kod onih u FIGO stadijumu III−IV.

Invazija miometrijuma nezavisni je prognostički faktor koji je u korelaciji sa stepenom diferentovanosti tumora. Petogodišnje preživljavanje bolesnica kod kojih je karcinom ograničen na endometrijum ili vrši površnu invaziju miometrijuma je 80−90% dok je kod bolesnica sa dubokom invazijom miometrijuma 60%. Postoperativna brahiterapija smanjuje stopu lokalnih recidiva sa 30% na 15%, ali ne utiče na ukupno preživljavanje bolesnica. Invazija krvnih i limfnih sudova nezavisni je faktor rizika za pojavu recidiva i smrtnog ishoda i značajan prediktor loše prognoze bolesnica sa karcinomom endometrijuma. Prognostički značaj ima i lokalizacija tumora unutar kavuma uterusa. Tumori lokalizovani u fundusu imaju stopu recidiva od 14%, a oni koji zahvataju istmus ili cerviks 44%. Prisustvo metastaza u limfnim čvorovima značajan je prognostički faktor karcinoma endometrijuma. Metastaze u limfnim čvorovima karlice ima 10%, a metastaze u paraaortnim limfnim čvorovima kod 6% bolesnica u kliničkom stadijumu I. Veličina tumora je značajan prognostički faktor i u pozitivnoj je korelaciji sa metastazama u limfnim čvorovima. U prisustvu tumora veličine 2 cm, tumora većih od 2 cm i onih koji ispunjavaju kavum uterusa, metastaze u limfnim čvorovima karlice evidentiraju se kod 4%, 15% i 35% bolesnica. Petogodišnje preživljavanje bolesnica iznosi 98% kada je tumor manji od 2 cm, 84% kada je tumor veći od 2 cm i 64% kada tumor ispunjava kavum uterusa.

Status estrogenskih i progesteronskih receptora u tumorskom tkivu ima poseban značaj u prognostičkom smislu. Ekspresija progesteronskih receptora je u pozitivnoj korelaciji sa odgovorom tumora na primenjenu terapiju gestagenima i dobrom prognozom. Stope terapijskog odgovora kreću se od 12−72%, u zavisnosti od ekspresije progesteronskih receptora u tumorskom tkivu.

Terapija

Modalitet lečenja karcinoma endometrijuma uslovljen je stadijumom bolesti, životnom dobi bolesnice i njenim opštim stanjem. Hirurško lečenje praćeno zračenjem ili kombinacija ova dva terapijska modaliteta primenjuje se kod većine bolesnica sa karcinomom endometrijuma. Operativno lečenje (totalna abdominalna histerektomija i obostrana adneksektomija, a u nekim slučajevima i pelvička limfadenektomija) predstavlja standardni tretman u slučaju lokalizovane bolesti i u isto vreme služi za određivanje stadijuma tumora prema FIGO kriterijumima. Radioterapija karcinoma endometrijuma može se primenjivati preoperativno, postoperativno, kao jedini oblik lečenja i u palijativne svrhe (kod uznapredovale, recidivirajuće ili diseminovane bolesti). Retke studije starijeg datuma ukazuju na povoljan uticaj adjuvantnog lečenja primenom postoperativne radioterapije kod karcinoma lokalizovanih na telu materice. Hemioterapija i hormonska terapija uglavnom se primenjuju kod uznapredovale bolesti (FIGO stadijum III i IV) ili kod pojave lokalnog recidiva u prethodno ozračenom polju.

Eksterni linkovi