Karcinom uretre (Urinarni trakt)

Kancer muške uretre

Kancer uretre kod muškaraca je najređi kancer urogenitalnog trakta. Oboljevaju uglavnom stariji od 50 godina. Faktori rizika uključuju prethodnu strikturu uretre (50%), seksualno prenosive bolesti (25%, naročito HPV koji je povezan sa SCC), i uretritise. Većina pacijenata ima skvamocelularni karcinom uretre (80%), oko 15% trazitocelularni karcinom uretre, a preostali imaju adenokarcinom ili histološki nediferentovane forme karcinoma uretre. Histološka forma značajno utiče na rizik proširenosti karcinoma uretre na okolne strukture. Najčešće su lokalizovani u bulbomembranoznom delu uretre (60%, od toga 80% SCC), ređe u penilnoj uretri (30%, od toga 90% SCC) i prostatičnom delu uretre (10%, od toga 90% TCC). Širi se direktno invazijom na okolne strukture (veoma rano) ili u regionalne limfne čvorove (prednja uretra se drenira u ingvinalne limfne čvorove, a zadnja uretra u pelvične limfne čvorove). Invazija u okolne strukture karakterističnija je za karcinom zadnje uretre nego karcinom prednje uretre. Prezentuje se najčešće kao striktura uretre sa simptomima opstrukcije donjeg urinarnog trakta, a ređe hematurijom, krvarenjem ili kao palpabilna uretrana masa. U oko 20% pacijenata, ingvinalni limfni čvorovi su palpabilni i uvek su znak uznapredovale bolesti. Simptomi su sporoprogresivni, najčešće minorni u početku, otežavajući ranu dijagnostiku ovog tumora.

Dijagnoza se postavlja na osnovu kliničkog nalaza i cistouretroskopije. Biopsija je neophodna i nekada presudna da bi diferencijalno razlikovali kancer uretre od prolapsa ili karunkula. Važno je napomenuti da citologija nije pouzdana u dijagnostici SCC. Za stadiranje tumora koristimo CT ili MR.

Prognoza zavisi od tačne lokalizacije, veličine i proširenosti tumora, naročito dubine invazije. Petogodišnje preživljavanje lečenih pacijenata je iznad 60% za distalne tumore i između 10 i 20% za proksimalne tumore. Stopa rekurencije je iznad 50%!

Kancer ženske uretre

Kancer uretre je redak kod oba pola, ali je nekoliko puta češći kod žena nego kod muškaraca. Faktori rizika su brojniji nego kod muškaraca: leukoplakija, hronična iritacija, karunkule, polipi, infekcije (HPV), divertikulumi uretre (5%). Patohistološki, najzastupljeniji je skvamocelularni karcinom (50-70%), tranzitocelularni karcinom se otkriva u 25%, dok je urotelijalni karcinom najređi (10%). U preko 95% dijagnostikovanih pacijenata prezentuje se klinički: krvarenjem, hematurijom, simptomima obstrukcije, retencijom ili kao palpabilna uretralna masa.  Bolest je obično uznapredovala kada postane klinički manifestna, često sa lokalnom proširenošću na vaginu, vulvu i mokraćnu bešiku. Limfna drenaža je slična muškoj uretri: prednja uretra u ingvinalne, a zadnja u pelvične limfne čvorove. Palpabilni ingvinalni limfni čvorovi znak su uznapredovale bolesti (u preko 90% slučajeva). Što je tumor proksimalnije pozicioniran veća je verovatnoća da je visokogradusan i invazivan.

Terapija

Kancer muške uretre

Bez obzira na lokalizaciju karcinoma muške uretre, hirurška ekscizija je terapija izbora.

Površni ili minimalno invazivni distalni tumori prednje uretre leče se hirurškom ekscizijom, radioterapijom (intersticijalna ili kombinovana intersticijalna i spoljašnja beam terapija), fulguracijom ili laserskom ablacijom. Veći i dubokoinvazivni tumori prednje uretre i proksimalni tumori zadnje uretre zahtevaju multimodalnu terapiju sa radikalnom hirurgijom i urinarnom derivacijom, često uključujući i radioterapiju. Hirurgija zahteva bilateralnu disekciju limfnih čvorova male karlice, a ne retko i ingvinalnih limfnih čvorova, uz osteotomiju dela pubične simfize i donje grane pubične kosti. Značaj hemioterapije koja se ponekad koristi još nije pouzdano utvrđen.

Površni tumori zadnje uretre mogu se lečiti transuretralnom resekcijom. Uznapredovali tumor zadnje uretre leči se parcijalnom ili totalnom penektomijom.

Tumori bulbomembranoznog dela uretre retko se tretiraju transuretralnom resekcijom ili segmentnom ekscizijom uz primarnu anastomozu, jer je bolest najčešće suviše napredovala u trenutku postavljanja dijagnoze. U najvećem broju slučajeva neophodan je radikalni hirurški tretman. Totalna penektomija i cistoprostatektomija uz disekciju pelvičnih limfnih čvorova je terapija izbora. Operacija se radi en bloc.

Izolovani primarni tumori prostatičnog dela uretre su retki. Najveći broj pacijenata ima udružen tranzitocelularni karcinom urinarnog trakta druge lokacije. Razlikovanje od adenokarcinoma prostate nekada može biti problem. Izolovani površni tumori prostatičnog dela uretre može biti pogodan za transuretralnu resekciju ali većina se podvrgava cistprostatektomiji.

Uretrektomija se može indikovati nakon cistprostatektomije kod tranzitocelularnog karcinoma mokraćne bešike. Odluka za ovu operaciju se donosi ili u slučaju da je rizik uretralne rekurencije visok (npr. pacijenti kod kojih je zahvaćena prostatična uretra ili je resekciona ivica pozitivna za TCC ili CIS) ili postoji dokaz uretralne rekurencije tumora nakon kontolne uretrocistoskopije ili ispiranja bešike.

Kancer ženske uretre

Kod malih distalnih dobro diferentovanih tumora moguće je postići kontrolu sa distalnom uretrektomijom i spatulacijom preostale uretre za vaginalni zid. Za sve ostale tumore, terapija je najčešće moguća samo sa uretrektomijom i prednjom egzenteracijom, sa parcijalnom ili totalnom vaginektomijom.

Eksterni linkovi