Papilarni i folikularni kancer štitaste žlezde (Endokrini sistem i dojka)

Papilarni karcinom češće metastazira u regionalne limfne čvorove nego u udaljena tkiva, dok se folikularni karcinom češće širi u krvne sudove i hematogeno metastazira na pluća ili kosti, radije nego putem limfnog sistema. U slučaju metastaza, tretman radioaktivnim jodom je inicijalno efikasan, ali se prognoze pogoršavaju ako se javi rezistencija tumorske mase na ovaj vid terapije.

*Većina papilarnih tumora imaju i neke elemente i karakteristike folikularnih.

Klinička slika i prognoza

Prvi stadijum

  Tumor je lokalizovan na tireoideju, ili se proširio u okolno tkivo i limfne čvorove, ali ne i u udaljene delove tela.

Drugi stadijum

  Definisan je nekom od sledećih karakteristika:

 1. Tumor koji se proširio iz štitaste žlezde u limfne čvorove ili u udaljene delove tela, kod pacijenata mlađih od 45 godina;

 2. Tumor koji je veći od 2cm ali manji od 4cm i koji je ograničen na žlezdu, kod pacijenata starijih od 45 godina.

Treći stadijum

  Ovaj stadijum se dijagnostikuje kod pacijenata starijih od 45 godina, bilo koje veličine tumorske mase, a kancer je ograničen na tkivo tireoideje, ili postoji minimalno ekstratireoidalno širenje, ili uz pozitivne samo pretrahealne, paratrahealne ili prelaringealne limfne čvorove.

Četvrti stadijum

  Ovaj stadijum se dijagnostikuje kod pacijenata starijih od 45 godina, sa širenjem tumora izvan tireoidne kapsule u meko tkivo vrata, limfne čvorove vrata, ili udaljene metastaze. Pluća i kosti su najčešći organi na kojima se formiraju distalne metastaze. (Mada je ovaj tip širenja retkost za papilarni tip kancera štitne žlezde).

* Hürthle cell carcinoma je varijanta folikularnog carcinoma sa sličnom prognozom i terapija je ista kao za ekvivalentni stadijum non-Hürthle cell folikularnog karcinoma štitaste žlezde. 

Terapija

Stadijum I i II

Hirurgija je terapija izbora za sve primarne lezije. Ona uključuje totalnu tireoidektomiju ili lobektomiju. Izbor procedure je uslovljen najviše starošću pacijenta i veličinom lezije. Procenat preživljavanja za ove dve procedure je isti, a razlika je u riziku od komplikacija tokom operacije i lokalnom relapsiranju bolesti.

Standardne terapijske opcije za stadijum I i II folikularnog i papilarnog tireoidnog kancera uključuju:

1. Operacija sa ili bez terapije radioaktivnom jodom

 Totalna tireoidektomija

 RAI terapija (radioaktivnim jodom)

 Lobektomija

 Tireoidna supresiona terapija

    2. Čekanje pod nadzorom


1. Operacija sa ili bez terapije radioaktivnom jodom (RAI)

Operacijom je neophodno potpuno ukloniti primarni tumor, uz minimalizaciju morbiditeta uzrokovanog terapijom, a zatim sledi tretman radioaktivnim jodom. Cilj RAI terapije je ablacija ostataka tireoidnog tkiva kako bi se poboljšala specifičnost tireoglobulinskog testa, koji omogućava detekciju rezidua bolesti uz pomoć skeniranja čitavog tela. Za pacijente koji se podvrgavaju RAI, uklanjanje svog zdravog tireoidnog tkiva je važan korak u terapiji. Takođe, u cilju postizanja što veće tačnosti pri proceni dugoročnog preživljavanja, a s obzirom da na RAI skeniranje tela i merenje serumskog tireoglobulina utiče rezidualno normalno tireoidno tkivo, neohodna je totalna ili skoro totalna tireoidektomija.

Totalna tireoidektomija

Ovaj oblik operacije se najčešće sprovodi zbog visoke incidence zahvaćenosti oba lobusa žlezde, i to multicentrično, i zbog mogućnosti dediferencijacije rezidualnog tumora u anaplastični tip kancera.

RAI terapija

Štitasta žlezda apsorbuje skoro sav jod iz tela. Kada se radioaktivni jod, I-131 (RAI), unese u organizam, u formi tečnosti ili kapsule, on se koncentriše u tireoidnim ćelijama. Radijacija može uništiti tireoidnu žlezdu i svaku drugu tireoidnu ćeliju (uključujući i kancersku) koja preuzima jod, uz veoma malo efekta na ostatak organizma. Doza radijacije koja se ovde koristi je mnogo viša od one koja se koristi za dijagnostičko snimanje tela radiojodidom. Ovaj vid terapije se može koristiti za ablaciju (uništavanje) tireoidnog tkiva koje nije uklonjeno operacijom, ili za tretiranje nekih tipova tireoidnog kancera koji su se proširili u limfne čvorove ili druge delove tela.

Pacijenti sa nedifetentovanim kancerom štitaste žlezde – anaplastičnim i medularnim, ne mogu biti lečeni RAI terapijom, pošto ćelije ovih kancera ne preuzimaju jod!!

Kako bi lečenje radioaktivnim jodom bilo najefikasnije, pacijent treba imati visoke koncentracije tireotropin stimulišućeg hormona - TSH u krvi. on stimuliše tireoidno tkivo (uključujući i kancerske ćelije) da preuzima radioaktivni jod. To je moguće postići:

- supresijom tireoidnog hormona u krvi pacijenta, ili

- administracijom rekombinantnog humanog tireotropina (rhTSH).

*Rizici i neželjeni efekti RAI terapije:

Telo će odavati radijaciju neko vreme nakon primljene RAI, i potrebno je preduzeti propisane mere zbrinjavanja pacijenta kako bi ostali ljudi bili zastićeni od izlaganja zračenju. Kratkotrajni neželjeni efekti RAI uključuju: osetljivost i oticanje vrata, mučninu, povraćanje, oticanje i osetljivost pljuvačnih žlezda, osecaj suvoće usta i izmenjeno čulo ukusa, osećaj suvoće oka.

Lobektomija

Ovaj vid operacije predstavlja hirurško uklanjanje jednog režnja žlezde. Može biti terapija izbora za male (<1cm), nisko-rizične, unifokalne, intratireoidalne, papilarne karcinome, i pod uslovom da prethodno nije bilo izlaganja glave i vrata radijaciji, i da nema dijagnostikovanih pozitivnih limfnih čvorova.

Tireoidna supresiona terapija

Postoperativno, pacijenti primaju egzogeni tireoidni hormon, u dozi koja je dovoljna da izvrši supresiju lučenja TSH, nakon lobektomije. Studije su pokazale smanjenu incidencu relapsa, ukoliko se izvrši supresija ovog hormona.

Stadijum III

Standardne terapijske opcije za stadijum III folikularnog i papilarnog tireoidnog kancera uključuju:

 1.      Totalna tireoidektomija sa uklanjanjem lokalnih limfnih čvorova i drugih lokacija gde se tumor proširio

 2.      Terapija radioaktivnim jodom I-131, nakon totalne tireoidektomije, ukoliko tumor pokazuje osobine preuzimanja ovog izotopa

 3.      Spoljašnje zračenje (EBRT) ukoliko je dokazano minimalno preuzimanje izotopa I-131


Stadijum IV

Najčešća mesta metastaziranja papilarnog i folikularnog kancera su limfni čvorovi, pluća i kosti. Terapija metastaza samo limfnih čvorova je najčešće kurativna. Terapija udaljenih metastaza najčešće ne rezultuje izlečenjem, ali može imati značajan palijativni učinak.

1. Standardne terapijske opcije za jod-senzitivni tumor

Ablacija radioaktivnim jodom

2. Standardne terapijske opcije za jod-rezistentni tumor

 Tireoidna supresivna terapija – TSH supresija tiroksinom je efikasna za mnoge lezije koje nisu senzitivne na I-131. 

 Ciljana terapija:

- Sorafenib, multitirozin-kinazni inhibitor;

- Lenvatinib, inhibitor tirozin kinaze

 Operacija – resekcija određenih, najčešće simptomatskih metastaza, ukoliko nisu senzitivne na I-131.

 Spoljašnje zračenje (EBRT) – za pacijente sa lokalizovanim lezijama, koje nisu osetljive na I-131

Eksterni linkovi